Załącznik nr 2 do SIWZ

Załącznik nr 2 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY.
data ............................
fax, tel.,e - mail
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Do ..............................................
...................................................
...................................................
I. Składając ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia obejmującego dostawę na
rzecz Zamawiającego analizatora automatycznego do badań z zakresu immunologii
transfuzjologicznej wraz z odczynnikami i zestawami, którego szczegółowy opis znajduje
się w załączniku nr 1 do SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ),
w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zobowiązujemy się
do zrealizowania zamówienia, zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w SIWZ, przy
czym:
1) Cena sprzedaży analizatora automatycznego do badań z zakresu immunologii
transfuzjologicznej marki ………………………………….. model ………………………..wynosi ………………………… zł (słownie: ...……………………………………. złotych) netto plus podatek
VAT
w
kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:………………………………………………………………. złotych) brutto.
Powyższa cena
sprzedaży analizatora obejmuje także: koszt dostawy i wymiany części do tego
analizatora w okresie gwarancyjnym, zapewnienie w okresie gwarancyjnym
wymaganych przeglądów technicznych i usług serwisowych, a także koszt
przeprowadzenia szkolenia personelu Zamawiającego w zakresie obsługi analizatora.
2) Cena podłączenia analizatora hematologicznego do programu komputerowego
”PRACOWNIA RCKiK” (którego autorem jest firma SYGNITY) w sposób umożliwiający
niezakłóconą
transmisję
danych
wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:………………………………………………………………………………………. złotych ) brutto.
3) Oferowana cena sprzedaży odczynników i zestawów do wykonywania badań krwi na
powyższym analizatorze:
a) cena mikrokart do badania grup krwi w układzie AB0 z użyciem dwóch różnych
serii modczynników anty-A i anty-B i możliwością oznaczenia alloaglutynin anty-A
i anty-B – na 13000 badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok w
dostawach
podzielonych
wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
b) cena mikrokart do badania antygenu D z układu Rh z użyciem dwóch różnych
odczynników w tym jednym pozwalającym zróżnicować kategorię D VI antygenu D
– na 13000 badań z możliwością realizacji przez rok w dostawach podzielonych
wynosi
- ………………………… zł (słownie: …………………………………………………………….
złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi:
……………………… zł (słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
c) cena mikrokart do przeglądowego badania przeciwciał nieregularnych w teście
antyglobulinowym – na 6500 badań
z możliwością realizacji przez rok w
dostawach
podzielonych
wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
1
Załącznik nr 2 do SIWZ
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
d) cena mikrokart do badania kontroli serologicznej z możliwością oznaczenia
antygenu A, antygenu B i antygenu D – na 1000 oznaczeń z możliwością realizacji
zamówienia przez rok w dostawach podzielonych wynosi - ………………………… zł
(słownie: ……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT
w
kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto. Cena jednostkowa
netto mikrokarty wynosi ……………. zł plus podatek VAT w kwocie ……. zł, co
stanowi kwotę …………… zł brutto,
e) cena krwinek wzorcowych do wykrywania przeciwciał ze znakiem CE, panel 3krwinkowy w którym jeden rodzaj krwinek to krwinki RhD ujemne – na 6500
badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok w dostawach podzielonych
wynosi
- ………………………… zł (słownie: …………………………………………………………….
złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi:
……………………… zł (słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
f) cena krwinek do oznaczania przeciwciał grupowych w układzie ABO ze znakiem
CE – na 13000 badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok w dostawach
podzielonych
wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
g) cena innych odczynników oraz płynów myjących umożliwiające oznaczenie grup
krwi na analizatorze immunohematologicznym – na 24000 badań z możliwością
realizacji zamówienia przez rok w dostawach podzielonych wynosi
………………………… zł (słownie: ……………………………………………………………. złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi: ……………………… zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Cena brutto całości przedmiotu zamówienia opisanego w pkt. 3) lit. a) – g)
…………………… zł
wynosi:
(słownie: ……………………………………………………………………………………… złotych)
brutto.
Całkowita cena brutto całości przedmiotu zamówienia (pkt. 1, 2 oraz 3 powyżej) wynosi:
…………………… zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………… złotych)
brutto.
II. oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i uznajemy się za związanych
określonymi w niej zasadami postępowania,
III. oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy i zobowiązujemy się w
przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy z Zamawiającym na warunkach
tam zawartych lub do nich zbliżonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
IV. oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w
SIWZ,
V. oferujemy realizację zamówienia, zgodnie ze wszystkimi wymaganiami Zamawiającego
zawartymi w SIWZ,
VI. uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania
ofert,
VII. załącznikami do niniejszej oferty są:
2
Załącznik nr 2 do SIWZ
załącznik nr 1 – opis oferowanego przedmiotu zamówienia (według
wzoru stanowiącego zał. nr 1 do SIWZ),
załącznik nr 2 - oświadczenie (oświadczenia), że Wykonawca nie
podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ust.1 i 2 i
spełnia pozostałe warunki określone w art. 22 ust. 1
ustawy Prawo zamówień publicznych (zgodne z zał. nr 3
do SIWZ),
załącznik nr 3 – oświadczenie wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 4
do SIWZ, o którym mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy,
załącznik nr 4 – kalkulacja cenowa odczynników i zestawów do
wykonywania badań grup krwi na analizatorze
sporządzona i podpisana przez Wykonawcę,
pozostałe załączniki – wskazane w pkt. 7 Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia
- inne .................................................................................... .
............................. dnia .................................
................................................................
.
(podpis osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
3