Załącznik nr 1 do SIWZ

Załącznik nr 1 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY.
data ............................
fax, tel.,e - mail
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Do ..............................................
...................................................
...................................................
I. Składając ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia obejmującego dostawę na
rzecz Zamawiającego odczynników i zestawów do wykonywania badań grup krwi na
analizatorze immunohematologicznym WADIANA COMPACT MODEL 8/XT producenta
Grifols Polska Spółka z o.o. do badań z zakresu immunologii transfuzjologicznej, w
postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego zobowiązujemy się do
zrealizowania zamówienia, zgodnie z wszystkimi warunkami zawartymi w SIWZ, przy
czym:
Oferowana cena sprzedaży odczynników i zestawów do wykonywania badań krwi na
powyższym analizatorze:
1) Cena mikrokart do badania grup krwi w układzie AB0 z użyciem dwóch różnych
serii odczynników anty-A i anty-B i możliwością oznaczenia alloaglutynin anty-A i
anty-B oraz antygenu D z układu Rh z użyciem dwóch różnych odczynników w
tym jednym pozwalającym zróżnicować kategorię DVI antygenu D – na 7000
badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok w dostawach podzielonych wynosi
- ………………………… zł (słownie: …………………………………………………………….
złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi:
……………………… zł (słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
2) Cena mikrokart do przeglądowego badania przeciwciał nieregularnych w teście
antyglobulinowym na 4500 badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok
w dostawach podzielonych- wynosi
- ………………………… zł (słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
3) Cena mikrokart do badania kontroli serologicznej z możliwością oznaczenia
antygenu A, antygenu B i antygenu D – na 11000 oznaczeń z możliwością
realizacji zamówienia przez rok w dostawach podzielonych - wynosi
………………………… zł (słownie: ……………………………………………………………. złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi: ……………………… zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
4) Cena mikrokart do wykonania badań bezpośredniego testu antyglobulinowego
(BTA) – na 25 oznaczeń - wynosi
- ………………………… zł (słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
5) Cena mikrokart DG Gel Neutral do wykrywania antygenów z różnych układów
grupowych – w ilości – 50 mikrokart - wynosi - ………………………… zł (słownie:
1
Załącznik nr 1 do SIWZ
6)
7)
8)
9)
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Cena krwinek wzorcowych do wykrywania przeciwciał ze znakiem CE, (krwinki
pulowane lub 2 rodzaje krwinek) zawierające wszystkie istotne antygeny w
pojedynczej dawce – na 4500 badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok
w dostawach podzielonych wynosi
- ………………………… zł (słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Cena krwinek do oznaczania przeciwciał grupowych w układzie ABO ze znakiem
CE – na 7000 badań z możliwością realizacji zamówienia przez rok w dostawach
podzielonych
wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Cena zestawów kontrolnych DG Gel Control w ilości umożliwiającej wykonanie
codziennej kontroli odczynników z możliwością realizacji zamówień przez rok w
dostawach
podzielonych
- wynosi
…………………………
zł
(słownie:
……………………………………………………………. złotych) netto plus podatek VAT w kwocie
……………………
zł,
co
stanowi:
………………………
zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Cena innych odczynników oraz płynów myjących umożliwiających wykonanie
wszystkich badań wymienionych powyżej na analizatorze WADIANA COMPACT z
możliwością realizacji zamówienia przez rok w dostawach podzielonych - wynosi ………………………… zł (słownie: ……………………………………………………………. złotych) netto
plus podatek VAT w kwocie …………………… zł, co stanowi: ……………………… zł
(słownie:……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. ) brutto.
Całkowita cena netto całości przedmiotu zamówienia (pkt. 1 - 9
powyżej) wynosi:
…………………… zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………… złotych)
plus
VAT
podatek
w
kwocie,
co
stanowi
kwotę
……………………..
zł
(słownie
……………………………. złotych) brutto.
II. oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SIWZ i uznajemy się za związanych
określonymi w niej zasadami postępowania,
III. oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy i zobowiązujemy się w
przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy z Zamawiającym na warunkach
tam zawartych lub do nich zbliżonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
IV. oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w
SIWZ,
2
Załącznik nr 1 do SIWZ
V. oferujemy realizację zamówienia, zgodnie ze wszystkimi wymaganiami Zamawiającego
zawartymi w SIWZ,
VI. uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania
ofert,
VII. załącznikami do niniejszej oferty są:
1) oświadczenie (oświadczenia), że Wykonawca nie podlega
wykluczeniu na podstawie art. 24 ust.1 i 2 i spełnia pozostałe
warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień
publicznych (zgodne z zał. nr 3 do SIWZ),
2) oświadczenie wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do SIWZ, o
którym mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy,
3) kalkulacja
cenowa
odczynników
i
zestawów
do
wykonywania badań grup krwi na analizatorze sporządzona
i podpisana przez Wykonawcę,
4) pozostałe załączniki – wskazane w pkt. 7 Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia
- inne .................................................................................... .
............................. dnia .................................
................................................................
.
(podpis osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
3