Załącznik Nr 1 - Centrum pediatrii
advertisement
Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego Nr 11/2015 ............................... /pieczątka firmowa/ … ............................ dnia .................................. FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług medycznych przez lekarza profilaktyka I. DANE OFERENTA 1. Pełna nazwa ........................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. REGON .................................................................................................................................................. 3. NIP.......................................................................................................................................................... 4. Adres oferenta ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... 5. tel. ................................................................ faks ................................................................................ 6. www. ........................................................... e-mail: ........................................................................... Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Zapytaniu ofertowym za cenę: Lp. 1. 2. 3. 4. Przedmiot zamówienia Badanie okresowe Badanie wstępne Badanie kontrolne Badanie promieniowania jonizującego Ilość Cena Wartość netto jednostkowa (zł) netto Stawka podatku VAT Kwota VAT (zł) Wartość brutto (zł) 735 18 33 84 Suma: Całkowita wartość umowy wynosi: cena netto ........................................ zł (słownie: .....................................................................................................................................) 1 podatek VAT (..….%) ........................................ zł (słownie: .....................................................................................................................................) cena brutto ....................................... zł (słownie: .....................................................................................................................................) 1. Jednocześnie oświadczamy, że podane powyżej ceny uwzględniają wszelkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 2. Akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Zapytaniu ofertowym i oświadczamy, że spełniamy opisane w nim wymagania. 3. Wzór umowy został przez nas zaakceptowany i w przypadku wyboru naszej oferty, zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, a następnie zobowiązujemy się do bezzwłocznej i rzetelnej realizacji zamówienia. 4. Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty i oświadczenia: .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. ....................................................... /podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy/ 2
