Rzeszów, dnia
advertisement
................................................................. Rzeszów, dnia…………………….. ................................................................. ………………………………………….. (imię, nazwisko, adres osoby składającej wniosek) Sygn. akt ……………………… Sąd Rejonowy w Rzeszowie Wydział…………………………………….. WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY ……………………………………………. (świadka, strony, osoby towarzyszącej świadkowi) Wnoszę o zwrot kosztów podróży z miejsca mojego zamieszkania do miejsca wykonywania czynności sądowej na wezwanie sądu w kwocie …………………..............................………. (słownie ) ……………………………………………………………………………………… Na rozprawę przyjechałem/przyjechałam: *własnym samochodem ( dołączyć do wniosku kserokopię dowodu rejestracyjnego ) *następującym środkiem transportu ………………………………………………………….. z miejscowości ………………………………….. powiat ...…………………………………. województwo ……………………………………. Ilość kilometrów w obie strony wynosi ok ……………………………………………… km. Data i godzina przyjazdu do Sądu: …………...……………………………………………… W związku z tym poniosłem/poniosłam rzeczywiste, racjonalne i celowe koszty podróży w kwocie …………………….. ( słownie ) …………………………………............................... Zwrot kosztów podróży proszę przelać na poniższy numer konta: lub przekazać na : Adres: …………………………………………………………………………………………... ………….………………………. (podpis wnioskodawcy) załączniki wykazujące wysokość poniesionych kosztów (np. bilety, rachunki itp.) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ( w przypadku braku dokumentów wykazujących wysokość poniesionych kosztów należy podać przyczynę tego braku ) *niepotrzebne skreślić UWAGA ! Wniosek nie dotyczy świadka zatrudnionego w organie władzy publicznej jeżeli powołany został do zeznawania w związku z tym zatrudnieniem.
