.......................................................... Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego DAK .230.60.2016.Wzór Formularza Oferty wraz z Oświadczeniami Wykonawcy (pieczęć adresowa Wykonawcy) NIP*): .................................................... REGON*):............................................. tel.*): ..................................................... fax*): ..................................................... adres e – mail*): .................................... Archiwum Państwowe w Zielonej Górze Aleja Wojska Polskiego 67 a 65- 762 Zielona Góra W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na zadanie pod nazwą: Badanie rynku oraz analiza popytu na udostępnianie materiałów archiwalnych z zasobu Archiwum Państwowego w Zielonej Górze (znak: DAK .230.60.2016) z dnia 22 lipca 2016 r. Ja/My, niżej podpisany/i ............................................................................................................. ....................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz: ............................................................................................. .............................. ....... ................................................................................................................ 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę: a) Netto łącznie: …………….zł, /słownie netto/ ………………………………………… …………………………………………………………………………………………. b) Podatek VAT: ……% ……………….zł, /słownie VAT/ …………………………….. …………………………………………………………………………………………. c) Brutto:……………………………...zł,/słownie brutto/ …………………….………… ………………………………………………………………………………………… d) Czas realizacji zamówienia wynosi ( liczba dni )…………dni (słownie : ……………… …………………………………………………………………………………………. 2.Oświadczamy, że: a) posiadamy wiedzę i umiejętności niezbędne do wykonywania działalności objętej przedmiotem zamówienia b) dysponujemy potencjałem technicznym i osobowym umożliwiającym realizację zamówienia. c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia. d) nie jesteśmy powiązani osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym, tzn. nie jesteśmy z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, powiązani poprzez: uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji, ___________________________________________________________________________ Strona 1 z 2 * niepotrzebne skreślić/wpisywać, jeżeli dotyczy pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli; e) w ramach prospołecznych i proekologicznych („zielonych") aspektów realizacji przedmiotu Umowy: zapewniamy przestrzeganie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony zdrowia podczas realizacji usługi w miejscu wykonywania usługi, nie jesteśmy ukarani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową określone w rozdziale XXVIII ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, dysponujemy do realizacji usługi odpowiednim sprzętem i urządzeniami technicznymi (np. komputery/laptopy, drukarki, skanery, sprzęt oświetleniowy, itp.) zapewniającym realizację usługi z uwzględnieniem środowiskowych aspektów ekologicznych i w sposób korzystny dla ochrony środowiska poprzez zapewnienie minimalizacji zużycia materiałów, surowców, energii itp. niezbędnych do realizacji usługi. Osoba składająca oświadczenie wraz z załącznikami świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu Karnego. 3. Osoba do kontaktu…………………………………………………………………………. 4. Załączniki: 1) Propozycja wzoru ankiety 2) Koncepcja sposobu i charakteru zamierzonego badania popytu oraz dobór metody badawczej” - koncepcja przeprowadzenia analizy popytu społeczeństwa na podjęcie przez Archiwum działań mających na celu konserwację i digitalizację filmów oraz akt miasta Wschowy. 3) Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru CEiDG / KRS …………………. dnia ………………….. ....................................................................................... /Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do podpisywania oferty/ ___________________________________________________________________________ Strona 2 z 2 * niepotrzebne skreślić/wpisywać, jeżeli dotyczy