Załącznik Nr 1. ZADANIE NR 6 do SIWZ

ZAŁĄCZNIK NR 1. ZADANIE NR 6 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy
Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca)
Pieczęć Wykonawcy
L.p.
Pieczęć wykonawcy
Przedmiot zamówienia
1. Nazwa wykonawcy: ................................................................................................
2. NIP wykonawcy: ....................................................................................................
3. REGON wykonawcy: .............................................................................................
4.Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ........................................................
5.adres wykonawcy: .................................................................................................. ..
6. kod pocztowy i miejscowość: ..................................................................................
7.telefon: .............................................................
8.faks: .................................................................
9.poczta elektroniczna (e-mail): .................................................................................
10.adres internetowy (URL): ......................................................................................
11. kapitał zakładowy: .......................................................................
Zamawiana
ilość sztuk
na 12
miesiący
Cena
Stawka VAT
%*
Jedn.
netto (PLN)*
1
Sonda Senqstakena-Blacemore’a CH 15-16.Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
2
Sonda Senqakena-Blackemore’a CH 18. Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
3
Sonda Seqstakena-Blackemore’a CH 21.Jednorazowego
użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina silikonu z
lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do którego
prowadzą przewody służące do ich wypełnienia powietrzem,
trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
1
ŁĄCZNIE
1
Wartość netto
(PLN)*
Wartość brutto
(PLN)*
Producentem asortymentu
jest*
Słownie: .............................................................................................................................PLN netto
Słownie: ............................................................................................................................PLN brutto
Wartość VAT wynosi słownie:…………………………………………………………………...PLN
1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 60 dni (słownie: sześćdziesięciu dni ) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg
zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego.
2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania ilości przedmiotu umowy
3.
Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 4 dni )*..............................dni ( słownie: .....dni), licząc od daty otrzymania zamówienia.
4. Informacja o podwykonawcach* (należy wskazać , wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca
zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać „NIE DOTYCZY” :..................................................................................
5. Oświadczamy, że:
5.1 zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń;
5.2 uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ;
5.3 zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty
do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5.4 okres ważności dostarczonego sprzętu wynosi minimum 24 miesiące od daty dostawy
5.5 posiadamy dokumenty potwierdzające dopuszczenie produktów do stosowania w Zakładach Opieki Zdrowotnej. Zobowiązujemy się do dołączenia dokumentów
do pierwszej dostawy towaru oraz na każde żądanie Zamawiającego
6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (art. 297 Kodeksu
Karnego).
……....................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy
.............................. ,dn. ..............
2