Załącznik Nr 6 do SIWZ

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy - zadanie Nr 6
Dane WYKONAWCY*:
1. Nazwa wykonawcy: ................................................................................................
2. NIP wykonawcy: .....................................................................................................
3. REGON wykonawcy: .............................................................................................
4. Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: .......................................................
5. adres wykonawcy: ..................................................................................................
6. kod pocztowy i miejscowość: .................................................................................
7. telefon: .............................................................
8. faks: .................................................................
9. poczta elektroniczna (e-mail): .................................................................................
Pieczęć Wykonawcy
10. adres internetowy (URL): ..........................................................................
Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń.
L.p.
Pieczęć wykonawcy
Przedmiot zamówienia
Zamawiana
ilość sztuk na
5 miesięcy
Cena
jednostko
wa
netto (PLN)*
1
Sonda Senqstakena-Blacemore’a CH 15-16
2
Jednorazowego użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina
silikonu z lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do
którego prowadzą przewody służące do ich wypełnienia
powietrzem, trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
opakowanie zbiorcze .................sztuk*
numer katalogowy...........................*
2
Sonda Senqakena-Blackemore’a CH 18
Jednorazowego użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina
silikonu z lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do
którego prowadzą przewody służące do ich wypełnienia
powietrzem, trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
opakowanie zbiorcze .................sztuk*
numer katalogowy...........................*
* wypełnia Wykonawca
5
Stawka
VAT %*
Wartość netto
(PLN)*
Wartość VAT*
Wartość brutto
(PLN)*
Producentem
asortymentu jest*
3
Sonda Seqstakena-Blackemore’a CH 21
2
Jednorazowego użytku, wykonane z miękkiej gumy, mieszanina
silikonu z lateksem; zawiera dwa balony w kształcie walca do
którego prowadzą przewody służące do ich wypełnienia
powietrzem, trzeci przewód służy do odsysania treści z żołądka
opakowanie zbiorcze .................sztuk*
numer katalogowy...........................*
CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi:
Słownie:............................................................................................................* PLN netto
Słownie:............................................................................................................* PLN brutto
Wartość VAT wynosi słownie: .........................................................................*PLN
1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 60 dni (słownie: sześćdziesięciu dni ) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złożeniu
prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego.
2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 5-iu miesięcy lub do wyczerpania ilości przedmiotu umowy
1. Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 5 dni )*..............................dni ( słownie: .....dni), licząc od daty otrzymania zamówienia.
2. Informacja o podwykonawcach* (należy wskazać , wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości
samodzielnie wówczas należy wpisać „NIE DOTYCZY”):..................................................................................
3. Oświadczamy, że:
5.1 zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń;
5.2 uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ;
5.3 zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na
w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5.4 okres ważności dostarczonego sprzętu wynosi minimum 24 miesiące od daty dostawy
5.5 posiadamy dokumenty potwierdzające dopuszczenie produktów do stosowania w Zakładach Opieki Zdrowotnej. Zobowiązujemy się do dołączenia dokumentów do pierwszej
dostawy towaru oraz na każde żądanie Zamawiającego
6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym ( art. 297 kodeksu karnego).
* wypełnia Wykonawca
........................................................
Miejscowość, data, podpis wykonawcy
* wypełnia Wykonawca