Zobowiązanie innego podmiotu udostępniającego swoje
advertisement
Nr sprawy: RZP-II-WI/13/DZP-1/2016 Załącznik Nr 7 do SIWZ (pieczęć innego podmiotu) ZOBOWIĄZANIE innego podmiotu udostępniającego swoje zasoby Wykonawcy My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz: ……..………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (pełna nazwa (firma) dokładny adres innego podmiotu udostępniającego swoje zasoby Wykonawcy) zobowiązujemy się do oddania, w rozumieniu art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), do dyspozycji: …..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy, któremu inny podmiot udostępnia swoje zasoby) zasobów w zakresie: posiadania wiedzy i doświadczenia* oraz/ lub osób zdolnych do wykonania zamówienia* na: Wykonanie robót budowlanych w ramach zadania inwestycyjnego pn.: „Termomodernizacja budynku Zespołu Placówek OpiekuńczoWychowawczych al. Reymonta 16“ w Warszawie (nazwa zadania inwestycyjnego) na potrzeby wykonania ww. zamówienia: Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania innego podmiotu na podstawie odpisu z właściwego rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa) 1/2 Nr sprawy: RZP-II-WI/13/DZP-1/2016 Lp. 1 2 Zakres udostępnianych zasobów Załącznik Nr 7 do SIWZ Sposób wykorzystania zasobów przy wykonywaniu zamówienia Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem Okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia (np.: podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje itp.) ( np. umowa o pracę, umowa przedwstępna, umowa o dzieło itp.) (faktyczny okres, przez który inny podmiot udostępni wykonawcy swoje zasoby) * Wiedza i doświadczenie: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………... …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………... …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………... * Osoby zdolne do wykonania zamówienia: ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. …………………………….. * Niepotrzebne skreślić Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania innego podmiotu na podstawie odpisu z właściwego rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa) 2/2
