Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na

Załącznik nr 4 do SIWZ
numer sprawy: 40/BA/PN/2015
Wykonawca
lub wykonawcy występujący wspólnie:
…………………………………..
OŚWI ADCZENIE
Przystępując do prowadzonego przez Główny Urząd Statystyczny postępowania o udzielenie
zamówienia publicznego na: „Wykonywanie usług cateringowych dla potrzeb spotkań
organizowanych w siedzibie Głównego Urzędu Statystycznego w Warszawie,
al. Niepodległości 208”, numer sprawy: 40/BA/PN/2015, oświadczam(y), że:
brak jest podstaw do wykluczenia mnie (nas) z postępowania o udzielenie zamówienia
na podstawie przepisu art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
…………………….…………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………………………...
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy*)
*W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
oświadczenie składa każdy z Wykonawców osobno.
Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 297 Kodeksu Karnego za przedłożenie nierzetelnego lub poświadczającego nieprawdę
oświadczenia.