OŚWIADCZENIE - BAZA załącznik do wniosku o udzielenie zezwolenia WK-60 ...................................................... ...................................................... ( miejscowość i data ) ...................................................... ( oznaczenie przedsiębiorcy ) ...................................................... ...................................................... Starostwo Powiatowe ( siedziba przedsiębiorcy ) w Goleniowie ...................................................... ( numer identyfikacji podatkowej NIP ) Oświadczenie Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną- miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów Adres bazy eksploatacyjnej, jeżeli adres ten jest inny niż adres wskazany we wniosku o udzielenie zezwolenia : …………......…………………………………………………….......................………………… ..................................................... ( czytelny podpis pełnym imieniem i nazwiskiem ) Wpł. WK dn. ...........................................