Wniosek

Burmistrz Miasta i Gminy Olkusz
32-300 Olkusz, ul. Rynek 1
……………………………………………………………….
(pieczęć Wnioskodawcy)
Wniosek o
udzielenie / zmianę zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Miasta i
Gminy Olkusz.
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Adres zamieszkania
Nazwa firmy
Adres siedziby firmy
Telefon
NIP
REGON
e-mail
KRS
Osoby upoważnione do składania
oświadczeń i podpisów w imieniu
firmy / pełnomocnicy
2. Przedmiot i obszar działalności
3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na
prowadzenie działalności objętej wnioskiem
3.1 Środki transportu; samochody
Opis (nazwa)
3.2 Inne środki techniczne
Opis (nazwa)
Pojemność (m3)
funkcja
Ilość
Rok produkcji
Rok produkcji
Forma własności
Forma własności
4
Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu
usług w zakresie działalności objętej wnioskiem
5
Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności
6
Okres prowadzenia działalności
Termin podjęcia
Zamierzony czas prowadzenia
działalności
działalności
7
Miejsce przekazywania nieczystości ciekłych
8
Miejsce mycia i dezynfekcji środków technicznych
9
Lokalizacja bazy transportowej
……………………………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………………………..
(Podpis osoby upoważnionej)
10 Wykaz dokumentów załączonych do wniosku
1.
Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na
ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
Składający oświadczenie obowiązany jest do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
2. Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną.
3. Oświadczenia o posiadaniu bazy transportowej oraz tytułu prawnego do nieruchomości (np. odpis z księgi
wieczystej, umowa dzierżawy).
4. Oświadczenie o posiadaniu myjni do mycia i dezynfekcji pojazdów lub umowy z podmiotem świadczącym
takie usługi.
5. Oświadczenie, że samochody asenizacyjne przeznaczone do opróżniania zbiorników bezodpływowych i
transportu nieczystości ciekłych spełniają wymogi określone w rozporządzenia Ministra Infrastruktury w
sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych.
6. Oświadczenie o zapewnieniu wykonania usług odkażania zbiorników bezodpływowych na dodatkowe
zlecenia właścicieli obsługiwanych nieruchomości.
7. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia w wysokości 107,00 zł (w przypadku zmiany
zezwolenia – 53,50 zł),
8. W przypadku pełnomocnictwa - stosowne dokumenty wskazujące pełnomocników firmy wraz z dowodem
uiszczenia stosownej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.
Pouczenie
 Zamiast oryginału dokumentu strona może - zgodnie z art. 76 a § 1 i § 2 k.p.a, złożyć odpis dokumentu.
 Wnioskodawcy ubiegający się o zmianę zezwolenia dołączają do wniosku jedynie dokumenty i załączniki,
które wymagają aktualizacji lub uzupełnienia w związku z wnioskowaną zmianą.