Burmistrz Miasta i Gminy Olkusz 32-300 Olkusz, ul. Rynek 1 ………………………………………………………………. (pieczęć Wnioskodawcy) Wniosek o udzielenie / zmianę zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Miasta i Gminy Olkusz. 1. Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania Nazwa firmy Adres siedziby firmy Telefon NIP REGON e-mail KRS Osoby upoważnione do składania oświadczeń i podpisów w imieniu firmy / pełnomocnicy 2. Przedmiot i obszar działalności 3. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem 3.1 Środki transportu; samochody Opis (nazwa) 3.2 Inne środki techniczne Opis (nazwa) Pojemność (m3) funkcja Ilość Rok produkcji Rok produkcji Forma własności Forma własności 4 Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem 5 Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności 6 Okres prowadzenia działalności Termin podjęcia Zamierzony czas prowadzenia działalności działalności 7 Miejsce przekazywania nieczystości ciekłych 8 Miejsce mycia i dezynfekcji środków technicznych 9 Lokalizacja bazy transportowej …………………………………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………………………….. (Podpis osoby upoważnionej) 10 Wykaz dokumentów załączonych do wniosku 1. Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Składający oświadczenie obowiązany jest do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. 2. Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną. 3. Oświadczenia o posiadaniu bazy transportowej oraz tytułu prawnego do nieruchomości (np. odpis z księgi wieczystej, umowa dzierżawy). 4. Oświadczenie o posiadaniu myjni do mycia i dezynfekcji pojazdów lub umowy z podmiotem świadczącym takie usługi. 5. Oświadczenie, że samochody asenizacyjne przeznaczone do opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych spełniają wymogi określone w rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych. 6. Oświadczenie o zapewnieniu wykonania usług odkażania zbiorników bezodpływowych na dodatkowe zlecenia właścicieli obsługiwanych nieruchomości. 7. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia w wysokości 107,00 zł (w przypadku zmiany zezwolenia – 53,50 zł), 8. W przypadku pełnomocnictwa - stosowne dokumenty wskazujące pełnomocników firmy wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł. Pouczenie Zamiast oryginału dokumentu strona może - zgodnie z art. 76 a § 1 i § 2 k.p.a, złożyć odpis dokumentu. Wnioskodawcy ubiegający się o zmianę zezwolenia dołączają do wniosku jedynie dokumenty i załączniki, które wymagają aktualizacji lub uzupełnienia w związku z wnioskowaną zmianą.