baza eksploatacyjna

.................................................
miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(-a)
……...……………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały(-a)
……...……………………………………………………………,
(adres zamieszkania)
legitymujący(-a) się dowodem osobistym ……….…………………………………………….,
wydanym przez
……………………………………………………………………
numer PESEL
oświadczam
że
dysponuję
bazą
eksploatacyjną¹
zlokalizowaną
w
………………………………………………………………………………………………..*
JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.
ZA ZŁOŻENIE
Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu
administracyjnym o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika
drogowego.
* - adres bazy należy wskazać jeżeli jest inny niż adres wskazany zgodnie z pkt. 1 wniosku
o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
¹ baza eksploatacyjna – miejsce wyposażone w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia
techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany
i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce
postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub
naprawy pojazdów.
..................................................................
podpis przedsiębiorcy