Zadanie nr 10 do SIWZ

ZAŁĄCZNIK NR 1. ZADANIE NR 10 DO SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy
Dane WYKONAWCY*: ( * wypełnia Wykonawca)
Pieczęć Wykonawcy
L.p.
Pieczęć wykonawcy
Przedmiot zamówienia
1. Nazwa wykonawcy: ................................................................................................
2. NIP wykonawcy: ....................................................................................................
3. REGON wykonawcy: .............................................................................................
4.Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ........................................................
5.adres wykonawcy: .................................................................................................. ..
6. kod pocztowy i miejscowość: ..................................................................................
7.telefon: .............................................................
8.faks: .................................................................
9.poczta elektroniczna (e-mail): .................................................................................
10.adres internetowy (URL): ......................................................................................
11. kapitał zakładowy: .......................................................................
Zamawiana
ilość sztuk
na 12
miesięcy
Cena
Stawka VAT
%*
Jedn.
netto
(PLN)*
1
Zestaw pediatryczny do tlenoterapii ( maska oraz dren od 180
do 210 cm). Maska i dren wykonany z przezroczystego
tworzywa, biologicznie czysty, jednorazowego użytku,
nietoksyczny; maska wykonana z miękkiego tworzywa
zapobiegająca powstawaniu urazu twarzy, wyprofilowana
fizjologicznie z klipsem nosowym; gumka elastyczna
umożliwiająca mocowanie wokół głowy; dren połączony z
maską ; łącznik drenu kompatybilny ze źródłem tlenu(
dozownikiem tlenowym).
10
2
Kaniula do podawania tlenu z wężykiem dla noworodków
Biologicznie czysta, jednorazowego użytku, nietoksyczny;
część donosowa wyprofilowana fizjologicznie wykonana
miękkiego materiału zapobiegającego powstawaniu urazu
śluzówki i przedsionka nosa. Ściany drenu odporne na
zgięcia, zasysania; łącznik drenu kompatybilny ze źródłem
tlenu ( dozownikiem tlenowym; długość drenu 150-210 cm;
mocowanie przesuwane z tyłu głowy lub pod podbródkiem
20
1
Wartość netto
(PLN)*
Wartość brutto
(PLN)*
Producentem asortymentu
jest*
3
Sondy do karmienia jałowe 0.6 mm , cewnik z PCW do
karmienia niemowląt , rozmiar CH/Fr 5 L 400 mm tępo
zakończony , dwa otwory 1cm i 2 cm od oliwki po
przeciwległych stronach.; cewnik z podziałką, dobrze
dopasowana zatyczka,. Sonda wykonana z materiału
miękkiego, elastycznego.
300
4
Sondy do karmienia jałowe 0.8 mm , cewnik z PCW do
karmienia niemowląt , rozmiar CH/Fr 5 L 400 mm tępo
zakończony , dwa otwory 1cm i 2 cm od oliwki po
przeciwległych stronach.; cewnik z podziałką, dobrze
dopasowana zatyczka,. Sonda wykonana z materiału
miękkiego, elastycznego.
100
ŁĄCZNIE
Słownie: .......................................................................................................................... ...PLN netto
Słownie: ............................................................................................................................PLN brutto
Wartość VAT wynosi słownie:…………………………………………………………………...PLN
1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 60 dni (słownie: sześćdziesięciu dni ) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg
zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego.
2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesięcy lub do wyczerpania ilości przedmiotu umowy
3.
Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (max. 4 dni )*..............................dni ( słownie: .....dni), licząc od daty otrzymania zamówienia.
4. Informacja o podwykonawcach* (należy wskazać , wykonanie której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca
zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać „NIE DOTYCZY” :..................................................................................
5. Oświadczamy, że:
5.1 zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń;
5.2 uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ;
5.3 zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty
do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5.4 okres ważności dostarczonego sprzętu wynosi minimum 24 miesiące od daty dostawy
5.5 posiadamy dokumenty potwierdzające dopuszczenie produktów do stosowania w Zakładach Opieki Zdrowotnej. Zobowiązujemy się do dołączenia dokumentów
do pierwszej dostawy towaru oraz na każde żądanie Zamawiającego
6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym (art. 297 Kodeksu
Karnego).
Podpis i pieczęć Wykonawcy
.............................. ,dn. ..............
2