Oświadczenie o częściowym/całkowitym zakończeniu robót

……………………………..
(miejsce i data)
OŚWI ADCZENIE O CZĘŚCIOWYM/C AŁ KOWITYM*
Z AKO ŃCZENI U ROBÓT BUDOWL ANYCH
Oświadczamy, że roboty budowlane wykonane na dzień ………………………………….……..
w ramach budowy……………………………………………………………………………………...
1) zostały wykonane w całości/ w części*:
a) zgodnie
z
projektem
budowlanym,
warunkami
pozwolenia
na
budowę
znak:…………………………………………… z dnia………………………………
wydanymi przez ……………………………………………………………………..
b) z
następującymi
zmianami
nie
odstępującymi
w
sposób
istotny
od
zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, wprowadzonych
do realizacji w trakcie wykonywania robót*:…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(wymienić każdą ze zmian potwierdzoną przez projektanta i inspektora nadzoru jeżeli został ustanowiony)
Potwierdzając powyższe, oświadczamy, że świadomi jesteśmy odpowiedzialności ( w
tym karnej i/lub zawodowej) wynikającej z przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z póź. zm.).
………………………………
(data, podpis i pieczęć kierownika)
…..…………….………..…
(data i podpis projektanta)
…..…………………..…
(data i podpis Beneficjenta, jako Inwestora)
………………………….
(data, podpis i pieczęć inspektora nadzoru)
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie powinno być podpisane przez:
 kierownika budowy i beneficjenta - w przypadku gdy zakres prac został wykonany zgodnie z
zatwierdzonym projektem budowlanym
 kierownika budowy, beneficjenta i projektanta - w przypadku zmian nieodstępujących w sposób istotny
od zatwierdzonego projektu budowlanego
 kierownika budowy, beneficjenta, projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został powołany
- w przypadku zmian istotnych w stosunku do zatwierdzonego projektu budowlanego