Oświadczenie kierownika budowy ( robót )
advertisement
………………………………… .................................................. ( imię i nazwisko ) ( miejscowość i data ) .............................................................. ( adres ) OŚWIADCZENIE kierownika budowy Ja niżej podpisany oświadczam, że budowany/a* na podstawie ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę nr/znak* ……………………… z dnia …………… wydanej/go* przez ……………………………przeniesionego decyzją z dnia………… znak/nr* ………………………………..wydanej/go*przez…………………...............obiekt/y*……… ………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ( określić rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów budowlanych) zlokalizowany na działce nr ewid. …………………………………………………...położonej w miejscowości ………………………………………… gmina ……………………………..., którego inwestorem jest ………………………………………………………………………... ( imię i nazwisko) został/y* wykonany/e* zgodnie z: 1. zatwierdzonym projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami 2. zmianami uzgodnionymi z projektantem i w sposób nieistotnie odbiegający od zatwierdzonego projektu budowlanego lub innych warunków pozwolenia na budowę * …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... (wymienić każdą ze zmian, dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis) Jednocześnie stwierdzam, iż wyroby użyte do budowy posiadają niezbędne atesty, aprobaty, świadectwa, deklaracje oraz, że teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku, a także:………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... ( wymienić ulicę, sąsiednią nieruchomość, budynek lub lokal sąsiada w przypadku korzystania z nich w trakcie budowy ) Ponadto oświadczam, iż dokonałem / am pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego ( Dz. U. z 2012 r. poz. 462 )*. …………………………… ……………………………… ………………………………... (podpis i pieczęć projektanta) * niepotrzebne skreślić w przypadku zmian (podpis i pieczęć inspektora nadzoru) (podpis i pieczęć kierownika budowy) nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu, oświadczenie powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego ( jeżeli został ustanowiony ).
