Wzór oświadczenia o nieotrzymaniu pomocy publicznej

pieczęć firmowa
…………………………….. (data)
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Oświadczam, że
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się
o pomoc)
nie otrzymała pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do
objęcia pomocą, na pokrycie, których ubiega się o pomoc publiczną w formie ryczałtu z
tytułu zwiększonych kosztów zatrudnienia osób pozbawionych wolności za okres
od…………………….r. do ……………………...r.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
_____________________
imię i nazwisko
_______________________
stanowisko
____________________
nr telefonu
___________________________
podpis