Wzór wniosku o cofnięcie dostępu do przetwarzania danych

Załącznik nr2 do Zarządzenia Nr 89/2012 Rektora PB
Białystok,
(data)
(pieczęć)
Znak sprawy: RO-100……….. /…….…/20....
WNIOSEK
o cofnięcie dostępu do przetwarzania danych osobowych: .....................................................
(wskazać numer i datę upoważnienia)
*
w systemie informatycznym: ............................................................................................
*
w kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych.
(nazwa systemu)
Pani/Pana:
(imię i nazwisko)
(funkcja lub stanowisko, jednostka organizacyjna)
z powodu:
*
- zmiany stanowiska/funkcji,
*
- zmiany miejsca przetwarzania,
*
- zmiany zakresu upoważnienia,
*
- rozwiązania/wygaśnięcia umowy,
inne — podaj jakie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................
(podpis i pieczęć
bezpośredniego przełożonego)
........................................................
(podpis i pieczęć administratora
danych lub lokalnego administratora danych)
Cofam udzielone upoważnienie do przetwarzania danych osobowych.
........................................................
(podpis i pieczęć Rektora)
Wypełnić w przypadku cofnięcia dostępu do przetwarzania danych osobowych w systemie informatycznym.
Wypełnia Administrator Systemu Informatycznego lub Dziekanat w przypadku osoby upoważnionej
do obsługi USOSweb:
Konto użytkownika zablokowano/zmodyfikowano: ..................................................................
......................................................................................................................................................
Białystok, .......................
........................................................
(podpis Administratora Systemu Informatycznego
lub podpis i pieczęć kierownika dziekanatu)
Do wiadomości:
1. Wnioskodawca
2. Dział Spraw Personalnych
3. Rektor


) jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „X"
) patrz § 2 ust. 1 i 2 zarządzenia nr 6/2006 Rektora PB