Upoważnienie

Załącznik do Zarządzenia Nr 260/2014 Rektora PB
Białystok,
(data)
(pieczęć)
(tytuł zawodowy/naukowy lub stopień naukowy, imię i nazwisko)
Znak sprawy: RO-100………/….…/20....
(funkcja lub stanowisko, jednostka organizacyjna)
Nr PESEL:
(podać tylko w przypadku osoby upoważnianej do Systemu USOS)
Upoważnienie
Na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
upoważniam Panią/Pana do przetwarzania danych osobowych:
*
w systemie informatycznym:.....................................................................................................
*
w kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych.
(nazwa systemu)
1) zakres przetwarzanych w zbiorze danych o osobach:
*
*
*
*
*
*
*
*
- nazwiska i imiona,
- imię ojca,
- imię matki,
- data urodzenia,
- obywatelstwo,
- adres zamieszkania lub pobytu,
- numer ewidencyjny PESEL,
- seria i numer dowodu osobistego/paszportu,
*
*
*
*
*
*
*
*
- prywatny adres poczty elektronicznej,
- prywatny numer telefonu,
- nr i data wydania świadectwa dojrzałości,
- nr i data wydania dyplomu,
- zawód,
- wykształcenie,
- miejsce pracy,
- prywatny numer rachunku bankowego,
2) inne dane osobowe, oprócz wymienionych w pkt 1, przetwarzane w zbiorze —
podaj jakie lub odniesienie do przepisu ustawy, który zezwala na przetwarzanie bez
zgody osoby, której dane dotyczą, jej danych osobowych:
.......................................................................................................................................................
3) operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak:
*
*
*
*
*
- przeglądanie,
- zbieranie,
- utrwalanie/zapisywanie,
- przechowywanie,
- sporządzanie wydruków,
*
*
*
*
*
- usuwanie,
- ewidencjonowanie,
- zmienianie/modyfikowanie,
- opracowywanie,
- przesyłanie,
4) inne operacje na danych osobowych, oprócz wymienionych w pkt 3 — podaj jakie:
.......................................................................................................................................................
5) opis kategorii osób, których dane dotyczą:
*
*
*
*
*
- kandydaci na studia,
*
- studenci studiów pierwszego/drugiego stopnia,
*
- uczestnicy studiów trzeciego stopnia,
*
- słuchacze studiów podyplomowych,
*
- członkowie rodzin pracowników/byłych pracowników,
- kandydaci do pracy,
- pracownicy/byli pracownicy,
- strony umów cywilnoprawnych,
- członkowie rodzin studentów/doktorantów,
.......................................................................................................................................................
(określić jakiego wydziału/jednostki organizacyjnej)
6) inne kategorie osób, których dane dotyczą, oprócz wymienionych w pkt 5:
.......................................................................................................................................................
(opisać kategorię osób, których dane dotyczą)
7) miejsce przetwarzania danych w zbiorze: ................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres, numer pomieszczenia lub pomieszczeń)
*) jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „X”
**) patrz § 2 ust. 1 i 2 zarządzenia nr 6/2006 Rektora PB
***) niepotrzebne skreślić
8) upoważnienie wydane na okres od dnia .........................
do odwołania/dnia***)........................
............................................
(czytelny podpis osoby upoważnianej)
.....................................
............................................
(podpis i pieczęć
bezpośredniego przełożonego)
(podpis i pieczęć administratora danych
lub lokalnego administratora danych**)
Wypełnia Dział Spraw Personalnych:
Sprawdzono zgodność danych i uprawnień z umową o pracę lub mianowanie/umową
zlecenia/umową o dzieło/zakresem obowiązków*** osoby upoważnianej do przetwarzania
danych osobowych oraz wprowadzono/uaktualniono*** dane w systemie
informatycznym:
...............................................
(nazwa systemu)
..............................................................
(podpis i pieczęć kierownika DSP)
Wypełnia Centrum Rekrutacji, Studiów Podyplomowych i Szkoleń PB/Dział Spraw Studenckich i Dydaktyki *** w przypadku osoby
upoważnianej do przetwarzania danych osobowych w Systemie Internetowej Rejestracji Kandydatów, Uniwersyteckim Systemie Obsługi
Studiów lub USOSweb:
***
Sprawdzono zgodność uprawnień z powołaniem/umową zlecenia/umową o dzieło osoby
upoważnianej oraz wprowadzono/uaktualniono*** dane w systemie informatycznym
USOS***.
.................................................................
(podpis i pieczęć kierownika DSSiD lub CRSPiS PB)
Upoważniam ww. zakresie do przetwarzania danych osobowych:
........................................................
(podpis i pieczęć Rektora)
Oświadczam, że zapoznałam/em się z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych
określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz
z zasadami postępowania obowiązującymi w Politechnice Białostockiej przy przetwarzaniu
danych osobowych w kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach
ewidencyjnych oraz w Systemie informatycznym***). Zobowiązuję się zachować
w tajemnicy te dane oraz sposoby ich zabezpieczenia.
Białystok, ..............................
....................................................................
(czytelny podpis osoby upoważnianej)
Wypełnia Administrator Systemu Informatycznego:
1. Nadano identyfikator użytkownika do konta: .........................................................................
2. Określono poziom uprawnień: ................................................................................................
3. Uprawnienia nadano od dnia: ..............................................
Białystok, ........................
........................................................
(podpis Administratora Systemu Informatycznego)
Wypełnia Dziekanat w przypadku osoby upoważnianej do przetwarzania danych osobowych w USOSweb:
1. Nadano identyfikator użytkownika: ................................................
2. Uprawnienia nadano od dnia: .........................................................
Białystok, dnia ............................
............................................
(podpis i pieczęć kierownika dziekanatu)
Otrzymują:
1. Osoba upoważniona
2. Dział Spraw Personalnych
3. Rektor
*) jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „X”
**) patrz § 2 ust. 1 i 2 zarządzenia nr 6/2006 Rektora PB
***) niepotrzebne skreślić