protokół częściowego/końcowego odbioru przedsięwzięcia

PROTOKÓŁ CZĘŚCIOWEGO/KOŃCOWEGO ODBIORU PRZEDSIĘWZIĘCIA
Sporządzony dnia ……………….. w …………………………….. w sprawie odbioru przedsięwzięcia
polegającego na zakupie i montażu małych instalacji lub mikroinstalacji odnawialnych źródeł do
produkcji1:
ciepła i energii elektrycznej
energii elektrycznej
w którego skład wchodzą następujące urządzenia2:
źródło ciepła opalane biomasą,
pompa ciepła,
kolektor słoneczny,
system fotowoltaiczny,
mała elektrownia wiatrowa,
układ mikrokogeneracyjny;
znajdującego się:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……...
(podać miejsce realizacji przedsięwzięcia – adres)
wykonanego wg umowy z wykonawcą3
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……...
nr ………………………………………………………. z dnia…………………………….
Rodzaj instalacji zastępowanej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
…..
Całkowita wartość kosztów kwalifikowanych4 wynosi (w zł) ………………………………………………….
w tym:
a) koszty kwalifikowane urządzeń (w zł) ………………………………………………………………………….
zaznaczyć właściwe
zaznaczyć właściwe
3
wykonawcą może być osoba spełniająca wymogi określone w załączniku nr 3 do Programu Priorytetowego
4
Koszty kwalifikowane określone w ust. 9 Programu Priorytetowego/Zasady…..
1
2
Wzór protokołu w ramach programu PROSUMENT
b) koszty kwalifikowane instalacji (w zł) ………………………………………………………………………….
Powierzchnia całkowita (m2) …………… w tym na cele mieszkaniowe (m2) ………………
Liczba mieszkańców …………………………………………………………………………
Wykonawca5:
__________________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
(nr uprawnień)
(stanowisko)
Beneficjent
__________________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
(adres)
Ustalenia dotyczące wyników robót/pracy:
praca została wykonana6:
zgodnie z umową zawartą z wykonawcą;
zgodnie z projektem wykonanym przez …………………………………………………………..
w dniu ………………….
zgodnie z „Listą sprawdzającą zrealizowanej instalacji” z dnia ……………….. (w żadnym z jej
punktów nie zaznaczono odpowiedzi „NIE”).
Na tym protokół zakończono i podpisano:
Wykonawca
Beneficjent
_________________
(podpis, pieczęć)
_________________
Inspektor Nadzoru7
_________________
(podpis, pieczęć)
(podpis, pieczęć)
Niniejszy protokół został przedłożony w WFOŚiGW w dniu ……………………………
…………………………………………………………………………………..
(podpis, pieczęć pracownika WFOŚiGW)
Wraz z protokołem końcowego odbioru przedsięwzięcia beneficjent końcowy przedkłada w WFOŚiGW
listę sprawdzającą zrealizowanej instalacji według wzoru określonego przez NFOŚiGW.
5
zaznaczyć właściwe
6
zaznaczyć właściwe
podpis Inspektora Nadzoru jest wymagany w przypadku, gdy jego powołanie wynika z przepisów ustawy Prawo budowlane.
7
Wzór protokołu w ramach programu PROSUMENT