Niewydolność Krążenia

Niewydolność
Krążenia.
Wstrząs.
Wspomaganie
układu krążenia
Paweł Robak
VI rok WL 1
Monitorowanie ukł. krążenia
 ONS
 Wstrząs
 Leki stosowane w niewydolności krążenia
 Metody mechaniczne

Definicja niewydolności krążenia

Niewydolność krążenia: stan, w którym
rzut serca nie jest w stanie zapewnić
wystarczającego dowozu krwi do tkanek
– Pochodzenia sercowego-niewydolność serca
– Pochodzenia obwodowego
Monitorowanie funkcji układu
krążenia
Pomiar ciśnienia krwi
 Pomiar OCŻ
 Cewnik Swana-Ganza
 PiCCO
 LiDCO
 NICO
 USG Doppler
 Echokardiografia

Pomiar ciśnienia krwi

Metody pośrednie:
osłuchowa,
oscylometryczna
– Mniej dokładne niż
pomiar „krwawy”
– Bardzo często źle
dobrane mankiety[1]
– Tendencja do
zaniżania wartości sBP
w stanach związanych
z niskim przepływem
krwi [1]
Pomiar ciśnienia krwi

Metoda oscylometryczna
– Rejestracja oscylacji
ciśnienia w mankiecie
powodowanych przez
przepływającą krew
– W porównaniu z metodą
osłuchową- zawyża sBP,
zaniża dBP, ale bardziej
adekwatnie ocenia MAP
– Popularna na salach
operacyjnych i w SOR
Pomiar ciśnienia krwi

Metoda bezpośrednia:
– Kaniula wprowadzona
do tętnicy, połączona z
przetwornikiem
przekształcającym
zmiany ciśnienia na
sygnał elektryczny
analizowany przez
komputer
– Pozwala na ciągły
pomiar w czasie
rzeczywistym
Pomiar ciśnienia krwi

Metoda bezpośrednia:
– Najdokładniejsza,
preferowana u chorych
niestabilnych
hemodynamicznie i
zagrożonych niestabilnością
hemodynamiczną,
wymagających wlewu
katecholamin,
wielokrotnego pobierania
gazometrii, przy zabiegach
operacyjnych związanych z
dużymi wahaniami BP
Pomiar ciśnienia krwi

Metoda bezpośrednia:
– Przeciwwskazania: zakażenie miejsca wkłucia,
dodatni test Allena, zaburzenia krzepnięcia,
bliskość przetoki tętniczo-żylnej, należy unikać
kaniulacji syntetycznych graftów.
– Możliwe powikłania: zator, zakrzepica,
krwotok, niedokrwienie dystalnych części
kończyny, krwiak, tętniak rzekomy, przetoka
tętniczo-żylna, zakażenie, martwica skóry,
uszkodzenie pobliskich nerwów
Pomiar OCŻ






Wykonywany przy użyciu kontaktu centralnego lub przez
proksymalny port cewnika Swana-Ganza
Ocenia obciążenie wstępne prawego serca
Norma: 2-12 mmHg
Podczas pomiaru pacjent musi leżeć płasko na plecach
Zmiany ciśnienia w klatce piersiowej podczas
oddychania, oraz PEEP mogą zaburzać pomiar
Powikłania:zakażenie, zatorowość płucna, odma, krwiak
opłucnej, krwawienie, zaburzenia rytmu, przebicie ściany
serca, omyłkowe nakłucie tętnicy
Cewnik Swana-Ganza



Uważany za „złoty
standard” pomiarów
hemodynamicznych
Wprowadzany do
prawego serca przez
śluzę naczyniową w ż.
szyjnej wewn. lub
podobojczykowej
Daje ogromne możliwości
diagnostyczne, jednak
często jest uzywany w
niewłaściwy sposób
Cewnik Swana-Ganza

Pozwala na pomiar
– OCŻ
– PCWP
– Ciśnienia w prawej
komorze i t. płucnej
– Rzutu serca/CI
– SV\SVI
– RVEF
– RVEDV
– RVSWI
–
–
–
–
–
–
–
LVSWI
PVRI
SVRI
SvO2
DO2
VO2
O2ER
Cewnik Swana-Ganza

PCWP-ciśnienie
zaklinowania
– Jest podstawą do
obliczania LVSWI, PVRI
– Przyjmuje się, że
odpowiada ciśnieniu w
lewym przedsionku, czyli
opisuje obciążenie wstępne
lewego serca, ale:
– Jeśli ciśnienie w
pęchcerzykach
płucnych>ciśnienia we
włośniczkach płucnych,
PCWP odpowiada ciśnieniu
pęcherzykowemu, dlatego
tylko jeśli cewnik znajduje
się w strefie 3 płuca PCWP
odpowiada LAP
Cewnik Swana-Ganza

PCWP-ciśnienie zaklinowania
– Niedomyklaność aortalna, spadek podatności LK i
niewydolność oddechowa obniżają wartość pomiaru,
jako odpowiednika obciążenia wstępnego lewej
komory
– PCWP nie odpowiada ciśnieniu hydrostatycznemu we
włośniczkach płucnych, ze względu na stosunkowo
duży opór żył płucnych
– PCWP nie jest też wiarygodnym sposobem
różnicowania kardiogennego i niekardiogennego
obrzęku płuc
Cewnik Swana-Ganza

Pomiar rzutu serca
metodą termodylucji
– Rozcieńczenie bolusów
zimnego NaCl podawanych
do proksymalnego portu
– Włókno termiczne
podgrzewające krew
pozwala na ciągły pomiar
CO
– Na podstawie zmian
temperatury krwi powstaje
krzywa rozcieńczania
– Im mniejsze pole pod
krzywą, tym większy rzut
serca
Cewnik Swana-Ganza

Parametry oceniające transport tlenu:
– Dowóz tlenu(DO2): Wyliczany na podstawie CI, SaO2,
Hb; określa, zdolność krwi tętniczej do przenoszenia
tlenu
– Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2):Wysycenie
tlenem krwi w tętnicy płucnej; Jest miarą
wykorzystania tlenu i utlenowania tkanek; pośrednie
źródło informacji o zmianach rzutu serca;
niemiarodajne w sepsie; prawidłowo ok. 70%
– Zużycie tlenu(VO2):Szybkość, z jaką tlen przechodzi z
naczyń włosowatych do tkanek;
– Współczynnik ekstrakcji tlenu: Wyrażony w
procentach stosunek VO2 do DO2; rośnie przy
obniżeniu rzutu serca i w stanie hipoksji
Cewnik Swana-Ganza

Powikłania:
–
–
–
–
–
–

Zaburzenia rytmu
Zakażenie cewnika
Perforacja komory, tętnicy płucnej
Pęknięcie tętnicy płucnej
Zapętlenie cewnika
Niedomykalność zastawek
Przeciwwskazania:
– Kliniczne objawy zaburzeń hemostazy (DIC)
– Dzeci
– Niebezpieczne zaburzenia rytmu(blok AV III st.,
pobudzenia R na T)
PiCCO



Połączenie termodylucji
przezpłucnej z analizą konturu
krzywej ciśnienia tętna
Termodylucja
przezpłucna:bolus zimnego
płynu podany do KC powoduje
zmianę temperatury krwi
rejestrowaną przez specjalny
cewnik tętniczy (najlepiej w t.
udowej); kalibracja pomiaru za
pomocą krzywej ciśnienia tętna
Ocenia: rzut serca, EVLW, opór
systemowy obciążenie wstępne
(GEDV)
LiDCO




Metoda podobna do
PiCCO
Zamiast termodylucji
kalibracja polega na
dożylnym podaniu
izotonicznego roztworu
LiCl (0.002-0.004
mmol/kg)
Linia tętnicza jest
połączona z elektrodą
mierzącą zmiany stężenia
jonów litu w czasie
Na podstawie krzywej
stężenia jonów w czasie i
wielkości dawki obliczany
jest rzut serca
NICO
Ocena rzutu serca, SV
i SVR na podstawie
zmian szybkości
eliminacji CO2 i EtCO2
po zamknięciu układu
oddechowego
 Całkowicie
nieinwazyjna,
wymaga jedynie
intubacji pacjenta
 Nie zawsze zgodna z
wynikami uzyskanymi
metodą termodylucji

USG Doppler



Przeztchawiczy-miniaturowa sonda połączona z rurką intubacyjnąobliczanie CO na podstawie prędkości przepływu krwi w aorcie
wstepujacej
Nadmostkowy-sonda umieszczana na skórze we wcięciu
nadmostkowym; pomiar prędkości przepływu w aorcie wstępującej
Przezprzełykowy-aorta zstepująca
Echokardiografia
Uwidocznienie ruchu
ścian serca
 Wyznaczenie EF
 Pomiar prędkości
przepływu przez
zastawki

Ostra Niewydolność Serca
Stan,
w którym w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia
jego pojemności minutowej w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania
tkanek, lub jest ona utrzymywana dzięki zwiększonemu ciśnieniu napełniania

Przyczyny:
– OZW i jego mechaniczne
powikłania
– Przełom nadciśnieniowy
– Nadciśnienie płucne
– Zaostrzenie lub końcowe
stadium PNS
– Zaburzenia rytmu
– Ostre uszkodzenie zastawek,
– dysfunkcja sztucznej zastawki
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Tamponada
Rozwarstwienie aorty
Zakrzepica i guzy jam serca
Zatorowość płucna,
Odma prężna
Myocarditis
IZW
Guz chromochłonny
Przewodnienie
Zespół dużego rzutu
Ostra Niewydolność Serca

Postaci kliniczne wg ESC
– Nasilenie lub dekompensacja PNS-obj. zastoju w krążeniu dużym
i płucnym
– Obrzęk płuc
– ONS z wysokim ciśnieniem-objawom ONS towarzyszy wysokie
ciśnienie krwi, czynność skurczowa LK zachowana, aktywacja
ukł. współczulnego, tachykardia i skurcz naczyń, często obrzęk
płuc bez zastoju w krążeniu dużym
– Wstrząs kardiogenny-gdy wskutek ONS dochodzi do hipoperfuzji
tkanek.
– Izolowana prawostronna ONS-zespół małego rzutu bez obrzęku
płuc, zwiększone wypełnienie żż. szyjnych, może wystąpić
powiększenie wątroby
– ONS w przebiegu OZW
Ostra Niewydolność Serca

Klasyfikacja Forrestera
Ostra Niewydolność Serca

Różnicowanie kardiogennego i niekardiogennego obrzęku płuc
Ostra Niewydolność Serca

Postępowanie-algorytm wg ESC
Ostra Niewydolność Serca

Postępowanie:
– Nasilenie lub deokmpensacja PNS
 NTG iv
 Diuretyki- zwiększenie dawki u osób przyjmujących
przewlekle lub z upośledzoną czynnością nerek
 Leki inotropowe: w razie hipotensji z objawami hipoperfuzji
– Obrzęk płuc





Morfina
NTG przy prawidłowym lub podwyższonym BP
Diuretyki-jeśli jest przewodnienie
Leki inotropowe-j.w
Jeśli jest konieczność-wentylacja mechaniczna
Ostra Niewydolność Serca

Postępowanie:
– ONS z wysokim ciśnieniem tętniczym
 NTG iv
 Diuretyki- jeśli występuje przewodnienie lub obrzęk płuc
– Izolowana prawostronna ONS




Utrzymywanie obciążenia wstępnego PK
Unikanie diuretyków i NTG
Ostrożne przetaczanie płynów
Dopamina w inotropowej dawce
– OZW
 Zabieg rewaskularyzacyjny
 Operacyjne leczenie powikłań
Wstrząs

Stan bezp. zagrożenia życia
charakteryzujący się uogólnioną
hipoperfuzją powodującą niedotlenienie
tkanek. Najczęściej towarzyszy mu
obniżenie BP, które może być prawidłowe,
a nawet podwyższone w jego początkowej
fazie.
Wstrząs

Oligowolemiczny-spowodowany zmniejszeniem
objętości krwi
– Krwotoczny-utrata krwi pełnej
– Utrata objętości osocza:
 Przechodzenie do zmiażdżonych tkanek-uraz
 Utrata z powierzchni skóry:oparzenia, z. Lyella, z. StevensaJohnsona, złuszczające zapalenie skóry
 Odowodnienie-zbyt mała podaż płynów, biegunka, diureza
osmotyczna, niedobór mineralokortykoidów, goraczka,
hipertermia
 Ucieczka płynu do 3 przestrzeni-niedrożność jelit,
wodobrzusze
 Ucieczka płynu z naczyń we wstrząsie septycznym i
anafilaktycznym
Wstrząs

Dystrybucyjny-roszerzenie naczyń i spadek
oporu=>zwiększenie ilości krwi w naczyniach
pojemnościowych(żyły, włośniczki)=>spadek
efektywnej wolemii, przy zachowanej, lub nawet
zwiększonej objętości całkowitej krwi
– Septyczny
– Anafilaktyczny
– Neurogenny: rdzeniowy; urazy, udary, obrzęk mózgu;
w reakcji na ból
– Hormonalny: Ostra niewydolność nadnerczy, przełom
tarczycowy, śpiączka hipometaboliczna
Wstrząs

Kardiogenny-zmniejszenie rzutu serca
związane albo z zaburzeniami jego
czynności, albo ze zmianami w dużych
naczyniach
– sBP <90mmHg lub spadek MAP o >30mmHg
w stosunku do wartości wyjściowej
– Oliguria lub anuria
– Szybko rozwijające się objawy hipoperfuzji i
obrzęku płuc
Wstrząs oligowolemiczny


Ilość krwi : K-60ml/kg, M-66 ml/kg
Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:
– Klasa I-utrata ≤15% objętości krwi krążącej. Jest
kompensowana przez przesunięcie płynu
śródmiąższowego do włośniczek. Zwykle brak lub
minimalne zmiany parametrów fizjologicznych. Może
być niepokój
– Klasa II-utrata 15-30%. Aktywacja układu
współczulnego powoduje obkurczenie naczyń,
utrzymując ciśnienie i perfuzję ważnych życiowo
organów. Może dojść do upośledzenia przepływu
trzewnego i spadku diurezy do 20-30 ml/h.
HR>100/min, hipotonia ortostatyczna, wzrost dBP w
pozycji leżącej, RR 20-30/min, opóźnienie nawrotu
włośniczkowego, bladość, pobudzenie
Wstrząs oligowolemiczny

Klasyfikacja hipowolemii wg ACS:
– Klasa III-utrata 30-40%(Wstrząs odwracalny).
Dochodzi do spadku BP i perfuzji ważnych życiowo
narządów, w miarę postępu hipowolemii dochodzi do
wyczerpania się odpowiedzi współczulnej. Diureza 515 ml/h HR>120/min, RR 30-40/min, splątanie
– Klasa IV-utrata ≥40%.(Wstrząs nieodwracalny)
pogłębienie hipotensji i oligurii(<5ml/h), HR>140 lub
obniżone, RR>35 lub obniżone, skóra blada i zimna,
senność
Wstrząs oligowolemiczny

Obraz kliniczny
Wstrząs oligowolemiczny

Postępowanie:
– Uzupełnienie wolemii- krystaloidy lub koloidy
 Szybkość toczenia: duży wenflon>k.c.
 Toczenie dużych obj. 0,9%NaCl=>kwasica, hipernatremia- nie stosować
 5%glukoza=>kwasica metaboliczna-unikać
– Przy braku poprawy-rozważyć wlew NA(max. 1 μg/kg/min) / DA(330μg/kg/min)/ A(0,05-0,5μg/kg/min)
– Tlenoterapia
– Jeśli pomimo tego SvO2 <65% (SvcO2<70%), a Hct<30%; lub
wstrząs krwotoczny- KKCz;
 przy masywnym krwotoku-nie czekać na „krzyżówkę”, tylko podać 0 Przy przetoczeniach dużej ilości KKCz-podać FFP(1 jedn. na 3 jedn.
KKCz, powyżej 10 jedn. KKCz-1:1), rozważyć KKP i krioprecypitat,
kontrolować poziom Ca we krwi
– Jeżeli pH<7,15 lub wodorowęglany <14mmol/l-rozważyć NaHCO3
– Pozycja Trendelenburga-NIE
– Usunąć przyczynę hipowolemii (niedrożnośc jelit, biegunka,
wielomocz, tamowanie krwotoku)
Wstrząs septyczny




Postać ciężkiej sepsy charakteryzująca się uporczywą
hipotensją, oporną na przetacazanie płynów,
wymagająca stosowania leków obkurczających naczynia
Sepsa i wstrząs septyczny rozwijają się w wyniku
nadmiernej reakcji zapalnej ustroju na zakażenie
Główną rolę w regulacji reakcji zapalnej odgrywa
śródbłonek
Wskutek działania mediatorów dochodzi do hipowolemii:
– Względnej (poszerzenie naczyń-komponenta dystrybucyjna)
– Bezwzględnej (wzrost przepuszczalności i ucieczka płynukomponenta oligowolemiczna)


„Ciepły”-duży rzut serca, mały opór naczyniowy
„Zimny”-mały rzut serca, duży opór naczyniowy
Wstrząs septyczny



Spadek DO2, Wzrost VO2, Wzrost O2ER, Spadek SvO2
Efekt-hipoksja i kwasica mleczanowa
Przy braku odpowiedniego leczenia rozwijają się:
–
–
–
–
–
–
–
–
ALI
ARDS
ONN
Zaburzenia świadomości i niedokrwienie CUN
Gastropatia krwotoczna i wrzody stresowe
Wzrost przepuszczalności ściany jelita i transokacja bakteryjna
Ostra niewydolność wątroby
Względna niewydolność kory nadnerczy
Wstrząs septyczny

Postępowanie:
– Antybiotykoterapia empiryczna o szerokim spektrum,
zależnie od podejrzewanej etiologii
– Jeśli podejrzewamy Pseudomonas-leczenie skojarzone
– Jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia-pobrać
materiał do badań mikrobiologicznych
– Korekta antybiotykoterapii po otrzymaniu wyników
antybiotykowrażliwości
– Usunięcie ogniska zakażenia-cewnik naczyniowy,
pęcherzyk żółciowy, drenaż ropni
– Rekombinowane białko C(Xigris)-brak korzyści ze
stosowania, w 2011 wycofane ze sprzedaży
Wstrząs septyczny

Postępowanie:
– Należy dążyć, do uzyskania w ciągu pierwszych 6
godzin:
 OCŻ 8-12 mmHg (12-15, jeśli pacjent jest wentylowany
mechanicznie)
 MAP≥65mmHg
 Diurezy≥0,5ml/kg/h
 SvO2 ≥ 65% lub SvcO2 ≥ 70%
– Toczenie krystaloidów (1000ml) lub koloidów (300500) w ciągu 30 min., należy powtarzać zależnie od
wpływu na MAP, OCŻ i diurezę, unikając przeiciążenia
objetościowego
– Noradrenalina lub Dopamina we wlewie iv
 W razie nieskuteczności-wazopresyna 0,03IU/min (PW:CI<22,5 l/m2/min)
Wstrząs septyczny

Postępowanie:
– Jeśli hipotensja utrzymuje się pomimo płynoterapii i
wazopresorów-rozważyć hydrokortyzon 200-300 mg/d
w ciągłym wlewie iv lub 4 dawkach podzielonych
– Jeśli pomimo nawodnienia utrzymuje się niski rzut
serca-dobutamina
– Jeśli nie udaje się osiągnąć docelowej SvO2, pomimo
uzyskania prawidłowego MAP i OCŻ-rozważyć KKCz
lub dobutaminę
– Leczenie niewydolności oddechowej
– W razie ONN-normalizacja ciśnienia, leczenie
nerkozastepcze
Wstrząs anafilaktyczny







Ciężka, szybko roziwjająca się anafilaksja, której
towarzyszy obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające
życiu
Pod wpływem mediatorów uwalnianych z mastocytów i
bazofili dochodzi do poszerzenia naczyń i wzrostu
przepuszczalności włośniczek-gwałtowna utrata
efektywnej objętości krwi krążącej
Dochodzi do aktywacji układu współcuzlnego, RAA i
uwalniania endoteliny-1.
U części chorych nadmierny wzrost, u innych spadek
oporu naczyniowego
Rzut serca-początkowo wzrost, potem spadek
OCŻ-początkowo prawidłowe, potem spada
PVR- początkowo prawidłowy, potem rośnie; może
doprowadzić do ONO
Wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie:
– Ocena ABC
– W razie potrzeby rozpoczęcie BLS i ALS
– Adrenalina-powtarzalne wstrzyknięcia im 0,5mg co 5
min
 Jeśli nie pomaga –wstrzyknięcia iv 0,1-0,3mg w 10ml 0,9%
NaCl lub wlew 1-10μg/min (1mg w 100 ml 0,9% NaCl
 U chorych przyjmujących β-blokery może być nieskuteczna
 Wtedy można rozważyć glukagon iv 1-5 mg w ciągu 5 min.
Potem wlew 5-15μg/min
– Płyny: 1-2l krystaloidów w ciągu 5 min. lub 0,5l
koloidów, następnie powolny wlew
– Jeśli sBP utrzymuje się <90 mmHg-rozważyć NA/DA
Wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie:
– Tlenoterapia
– 2mg klemastyny lub 200mg antazoliny iv
– 50 mg ranitydyny lub 200-300 mg
cymetydyny iv
– Skurcz oskrzeli- salbutamol w nebulizacji
 Jeśli nie wystarczy-bromek ipratropium
– GKS iv: metylprednizolon (1-2mg/kg co 6h),
hydorkortyzon (200-400, następnie 100 co
6h)
Wstrząs kardiogenny

Postępowanie:
– Odstawienie leków hipotensyjnych
– Jeśli wstrząs jest spowodowany tachyarytmiąkardiowersja elektryczna, następnie amiodaron w celu
zapobiegania arytmiom
– Jeśli występuje bradykardia-atropina(0,5mg, powt. do
3mg), stymulacja elektryczna, lub wlew adrenaliny 210 μg/min, ew. izoprenalina, dopamina, aminofilina,
glukagon
– Płyny-ostrożnie. Jeśli nie ma przewodnienia , ani
zastoju w płucach 250ml 0,9% NaCl w 10 minut,
potem powolny wlew
Wstrząs kardiogenny

Postępowanie:
– Leki inotropowe:





Dopamina,
Dobutamina
Milrinon
Enoksymon
Lewosymendan
– Jeśli hipotensja się utrzymuje-rozważyć noradrenalinę
– Leczenie przewodnienia- chorzy z sBP≥ 90mmHg i cechami
zastoju w płucach lub obrzękami obwodowymi
 Diuretyki
 W razie nieskuteczności-ultrafiltracja
 W niewydolności nerek-HD
Wstrząs kardiogenny

Postępowanie:
– Leki wazodylatacyjne: chorzy z zastojem w krażeniu
płucnym i sBP >90(rozważyć) >110(zastosować)
 NTG
– Leczenie Przyczynowe





Rewaskularyzacja wieńcowa
Perikardiocenteza
Odbarczenie odmy
Leczenie ZP
Leczenie kardiochirurgiczne (mechaniczne powikłania zawału,
dysfunkcja zastawek, rozwarstwienie aorty, guzy jam serca)
– Mechaniczne wspomaganie pracy serca-jeśli
dysfunkcja serca jest przemijająca lub istnieje
skuteczne leczenie przyczynowe- IABP, LVAD, RVAD
– Tlenoterapia