Stany nagłe w pediatrii
advertisement
Stany nagłe w pediatrii Zatrzymanie krążenia i oddechu Przyczyny: - wypadki (w tym utonięcia) - SIDS (śmierć łóżeczkowa) - Aspiracja ciała obcego - Infekcje (dróg oddechowych, o.u.n) - Wstrząs - Nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego (infekcje, krwiak, obrzęk mózgu) Zatrzymanie krążenia i oddechu Objawy: - utrata świadomości, sinica - Zatrzymanie oddechu - Niewyczuwalne tętno na dużych tętnicach (t. szyjna, ramienna) - Nieoznaczalne ciśnienie krwi - Szerokie sztywne źrenice (przy dłużej trwającym niedotlenieniu) Zatrzymanie krążenia i oddechu Postępowanie natychmiastowe: ABCD A: (airway- udrożnienie dróg oddechowych) B: breathing – oddychanie C: Circulation – krążenie D: drugs – leki stosowane w reanimacji Zatrzymanie krążenia i oddechu Leki podawane w reanimacji: (dojście dożylne – obwodowe, centralne ew. doszpikowo) Adrenalina: lek I-go rzutu (i.v., dotchawiczo, doszpikowo). Dawkowanie – początkowo- 10 mcg/kg iv, brak reakcji – po 3 min100 mcg/kg, dotchawiczo 100 mcg/kg Atropina: - objawowa bradykardia, iv, dotchawiczo, doszpikowo, początkowe dawkowanie: 10 mcg/kg – 20 mcg/kg (dawka minimalna – 01 mg, maksymalna 1 – 2 mg) Dwuwęglany: podanie dopiero po uzyskaniu skutecznej wentylacji i perfuzji (uwaga: hiperkapnia, nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej), iv, doszpikowo, 1 mmol/kg w wodzie destylowanej w stos. 1:1, dalsze dawkowanie gdy pH <7,25 wg gazometrii Lidokaina: wskazania- migotanie komór i częstoskurcz komorowy. 1-3 mg/kg/h we wlewie kroplowym (można powtórzyć 3x w odstępie 5 min) Zatrzymanie krążenia i oddechu Defibrylacja: przy migotaniu komór, zagrażających życiu tachykardiach (EKG) – stosowana po podaniu adrenaliny, NaHCO3 i dobrym natlenowaniu Dawkowanie: 2J/kg, brak efektu – natychmiastowe podanie tej samej dawki, kontynuacja masażu serca, następnie 4J/kg Zatrzymanie krążenia i oddechu Dalsze postępowanie: - badanie kliniczne - Rtg klp (ocena płuc, położenia rurki intubacyjnej, cewnika) - Badania laboratoryjne: gazometria, jonogram, mocznik, kreatynina, białko całk. morfologia, koagulogram (DIC), - EKG Zatrzymanie krążenia i oddechu Dalsze postępowanie: - Cewnik w żyle centralnej - Cewnik dotętniczy (ocena RR, gazometrii) - Cewnik do pęcherza (ocena diurezy, cel >1ml/kg/h): gdy oligo-anuria dopamina 2- 5mcg/kg/min („dawka nerkowa”) - Pomiar temperatury - Sonda dożołądkowa - Kontrola SO2, pO2 (100 – 120 mmHg), pCO2 (30 – 35 mmHg) - Bilans płynów - Leczenie choroby podstawowej Wstrząs Rodzaje: • Hipowolemiczny: przyczyna- utrata wody i elektrolitów, krwawienia, utrata plazmy (wymioty, biegunka, oparzenia, udar cieplny, moczówka prosta, urazy, operacje, krwotoki, zespół nerczycowy) • Związany z zaburzeniami dystrybucji: posocznica, anafilaksja, wstrząs neurogenny, zatrucie lekami Wstrząs Rodzaje: • Kardiogenny: wrodzone wady serca, arytmie, urazy, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, niedokrwienna choroba mm sercowego, toksyczność leków (barbiturany, opiaty, fenytoina) • Wstrząs z ucisku: tamponada osierdzia, prężna odma opłucnowa Wstrząs Objawy: - skóra – zimna, marmurkowana, sinica, obniżone napięcie, obniżenie napełniania włośniczkowego - Strach, apatia, - Tachykardia, tętno o niskiej amplitudzie - Tachypnoe, oddech kwasiczy - Ciśnienie – obniżone lub prawidłowe - Oliguria, anuria Wstrząs Wyrównany: centralizacja krążenia, zachowanie funkcji najważniejszych narządów Niewyrównany: niedokrwienie narządów, zaburzenia czynnościowe komórek, dysfunkcja narządów Nieodwracalny: całkowita niewydolność mechanizmów kompensacyjnych, utrata czynności narządów niezbędnych do życia (zwłaszcza serca) Wstrząs Kontrola: HR, RR (co 15- 30 min), oddechów, SO2, stanu świadomości, diurezy, bad. Laboratoryjne: mocznik, kreatynina, elektrolity, glikemia, mleczany, koagulogram, transaminazy, bilirubina, amylaza, morfologia, CRP, gazometria (tętnicza), posiewy (krwi, moczu i inne) Rtg klp, EKG, temp. ciała Oznaczyć grupę krwi i wykonać próbę krzyżową Wstrząs Bezzwłoczne rozpoczęcie leczenia!!! ABCD (w razie konieczności) Podaż O2 Zabezpieczyć dojście do żyły Ułożenie wstrząsowe (nogi wysoko, głowa nisko) Poprawa objętości wyrzutowej serca: - wzrost obciążenia wstępnego (hipowolemia) – podaż płynów (0,9% NaCl – 20 ml/kg, 5% albuminy, plazma – 10ml/kg) - podniesienie kurczliwości (wstrząs kardiogenny) –podaż amin katecholowych - terapia antyarytmiczna - zastosowanie amin katecholowych o działaniu naczynioskurczowym Wstrząs Aminy katecholowe: - Adrenalina (wskazana we wstrząsie kardiogennym lub z zaburzeń dystrybucji) 0,05 – 1 mcg/kg/min - Dobutamina: działanie inotropowe (w niewydolności m sercowego) 5 – 20 mcg/kg/min - Noradrenalina (wstrząs z zaburzeń dystrybucji) 0,05 – 1 mcg/kg/min - Dopamina: zwykle stosowana w dawce 2-5 mcg/kg/min w celu utrzymania perfuzji nerkowej Wstrząs • Leczenie: Korekcja zaburzeń metabolicznych (elektrolity- hipokalcemia, hipomagnezemia, hipofosfatemia, hipo, hiperkaliemia, kwasica pH < 7,25) Leczenie choroby zasadniczej Leczenie zaburzeń krzepnięcia (DIC) Leczenie ostrej niewydolności nerek Żywienie parenteralne Wstrząs Anafilaktyczny: - ukąszenia, leki, preparaty krwi, alergeny pokarmowe, inhalacyjne - objawy: świąd skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, stridor wdechowy (obrzęk kratni), stridor wydechowy, wydłużony wydech (skurcz oskrzeli), tachykardia, zaburzenia rytmu, hipotensja, wymioty biegunka Wstrząs • Anafilaktyczny: Leczenie: - lek pierwszego rzutu – Adrenalina (iv, dotchawiczo lub sc) - glikokortykoidy – prednizolon 10mg/kg - Leki przeciwhistaminowe: klemastyna 0,0025 – 0,05 mg/kg) - Płyny iv (0,9% NaCl - 20 ml/kg przez 10 min) Wstrząs Septyczny: - egzo i endotoksyny bakteryjne - Etiologia zależna od wieku: noworodki paciorkowce z gr B, E.coli, dzieci małe i w wieku szkolnym Hemophilus infl. Paciorkowce, gronkowce, Neisseria - Powikłania – często DIC, niewydolność wielonarządowa, zespół Watrehouse’aFriderichsena Wstrząs Septyczny Leczenie: - wczesna intubacja i wentylacja - Płyny iv - Antybiotyki o szerokim spektrum działania - Wyrównanie kwasicy - Prednizolon 20 mg/kg iv - Katecholaminy (adrenalina, noradrenalina) - Profilaktyka i leczenie DIC Wstrząs Kardiogenny: - rtg klp: kardiomegalia, bierne przekrwienie - EKG objawy przerostu, zaburzenia przewodnictwa - Echo serca anomalie strukturalne, zaburzenia kurczliwości - Badania lab. Jak powyżej dodatkowo CK, CK-MB, troponina T lub I - Konieczny krwawy pomiar RR Wstrząs Kardiogenny: Leczenie - Ułożenie chorego z uniesiona górna połową ciała - Uwaga na przeciążenie płynowe - Podaż tlenu - Sedacja - Katecholaminy o działaniu inotropowym(adrenalina, dobutamina) - Obniżenie obciążenia następczego (nitrogliceryna 1 – 5 mcg/kg/min, nitroprusydek sodu 1-10 mcg/kg/min - Diuretyki - Leczenie przeciwarytmiczne - Inhibitory fosfodiesterazy: amrinon 3 – 10 mcg/kg/min we wlewie - Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych - Dowóz kalorii Ostra niewydolność oddechowa Niewydolność oddechowa: stwierdzenie hipoksemii (pO2 we krwi tętniczej < 50 mmHg) pomimo oddychania 50% mieszaniną tlenu, dodatkowo hiperkapnia (pCO2 we krwi tętniczej > 50 mmHg) Etiologia – zróżnicowana,właściwe rozpoznanie pozwala na prawidłowe postępowanie Ostra niewydolność oddechowa Przyczyny: 1. Zaburzenia wentylacji o typie obturacyjnym: obturacja górnych dróg oddechowych anomalie wrodzone, (np.zarośnięcie nozdrzy tylnych, płetwa krtaniowa, zwężenie krtani), aspiracja ciała obcego, stan zapalny, alergiczny obrzęk krtani, przerost migdałków, procesy rozrostowe obturacja dolnych dróg oddechowych Anomalie rozwojowe, aspiracja ciała obcego, zakażenia (krztusiec, RSV, inne wirusowe, bakteryjne), astma oskrzelowa, dysplazja oskrzelowo płucna Ostra niewydolność oddechowa 2. Zaburzenia wentylacji o typie restrykcyjnym: choroby miąższu płuc: hipoplazja płuc, RDS, odma opłucnowa, obrzęk płuc, wysięk opłucnowy nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowej i inne choroby: przepuklina przeponowa, brak żeber, niedorozwój klatki piersiowej, kyfoskolioza, mysatenia gravis, dystrofia mięśniowa, otyłość znacznego stopnia Ostra niewydolność oddechowa 3. Zaburzenia powodujące nieefektywna wymianę gazową: - Zaburzenia upośledzające dyfuzję: obrzęk płuc, zwłóknienie śródmiąższowe, kolagenozy, pneumocystoza (ARDS – we wstrząsie, u topielców) - Depresja ośrodka oddechowego: urazy głowy, neuroinfekcje, przedawkowanie leków uspokajających, ciężka zamartwica, tężec Ostra niewydolność oddechowa Objawy: - Płucne: tachypnoe, cechy duszności, osłuchowo ściszenie szmerów oddechowych, lub ich brak - Neurologiczne: bóle głowy, niepokój, drażliwość, drgawki, śpiączka - Układ krążenia: niedociśnienie, bradykardia, w przypadku przewlekania objawów: niewydolność serca, obrzęk pluc Ostra niewydolność oddechowa Warunkiem pełnego wyzdrowienia jest usunięcie przyczyny niewydolności. 1. Tlenoterapia: stosowanie możliwie najniższych stężeń tlenu (uzyskanie pO2 we krwi tętniczej > 60 mmHg). W razie konieczności intubacja 2. Drożność dróg oddechowych (usuwanie zalęgającej wydzieliny, stosowanie leków rozszerzających oskrzela, usunięcie ciała obcego, w razie konieczności stosowanie rurki intubacyjnej) 3. Nawilżanie powietrza 4. Intubacja i mechaniczna wentylacja z dodatnimi ciśnieniami Zespół krupu Ostre zapalenia krtani zwężające jej światło. Jest to zespół chorobowy obejmujący ostre stany dotyczące krtani w mniejszym stopniu tchawicę i oskrzela Zespół krupu Objawy: Kaszel szczekający Chrypka Duszność wdechowa Zaburzenia oddychania Zespół krupu obejmuje następujące stany chorobowe: - Ostre zapalenie krtani - Ostre zapalenie nagłośni - Laryngotracheobronchitis Zespół krupu 1. Ostre zapalenie krtani: Etiologia: wirusowa: wirusy grypy, Rhinowirusy, adenowirusy. Bakteryjna: Streptococcus B-hemolizujący z gr. A, Corynebacterium dyphteriae Cechy kliniczne: zwykle łagodny przebieg, z wyjątkiem niemowląt (zaburzenia oddychania, świst krtaniowy) Rozpoznanie: laryngoskopowo: obrzęk i przekrwienie błony śluzowej Leczenie: objawowe – nawilżanie powietrza, inhalacje: Adrenalina. W zakażeniach bakteryjnych antybiotykoterapia Zespół krupu Ostre zapalenie nagłośni: Etiologia: H. Influenzae Objawy: nagły początek, wysoka gorączka, zaburzenia oddychania (duszność, „barani bek”) wymuszona pozycja siedząca, ślinotok Rozpoznanie: szybka diagnostyka, obrzęknięta, wiśniowo-czerwona nagłośnia, badanie radiologiczne- charakterystyczny „objaw rękawiczki”, posiewy (wymaz z nagłośni, posiew krwi), testy immunologiczne w kier. H. Influenzae, we krwi leukocytoza z przesunięciem w lewo Leczenie: zapewnienie prawidłowej wentylacji (nierzadko konieczna intubacja!), antybiotykoterapia 7 – 10 dni (ampicylina, cefalosporyny III generacji, czasem chloramfenikol) niewskazane podawanie epinefryny i glikokortykoidów SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNE!!! Zespół krupu Laryngotracheobronchitis: Etiologia: najczęściej wirusowa (wirusy paragrypy) Objawy: powolny początek i przebieg, objawy najbardziej nasilone w nocy. Początkowo objawy infekcji kataralnej, później szczekający kaszel, świst wdechowy, zaburzenia oddychania, gorączka zwykle niewysoka, chrypka, bezgłos Rozpoznanie: na podstawie objawów klinicznych (w rtg – zwężenie podgłośniowe krtani) Leczenie: poprawa wentylacji: nawilżanie, hospitalizacja w przypadku znacznej duszności, Inhalacje: 2,5% epinefryna, kortykosteroidy w nebulizacji oraz ogólnie. Nie stosować leków uspokajających, wykrztuśnych, antyhistaminików Stan padaczkowy Stan padaczkowy: to długotrwała aktywność drgawkowa, której czas trwania określa się na podstawie braku odzyskiwania świadomości między kolejnymi drgawkami. Najgroźniejszy jest stan padaczkowy z napadami tonicznymi, który stanowi 70 –90% przypadków u dzieci. Stan padaczkowy jest ostrym stanem zagrożenia życia ze znacznym wskaźnikiem umieralności. Stan padaczkowy Przyczyny stanów padaczkowych: - organiczne uszkodzenie mózgu o różnej etiologii - ZOMR, ZM - Wewnątrzczaszkowe procesy rozrostowe - Krwawienie śródczaszkowe - Schorzenia zwyrodnieniowe OUN - Choroby metaboliczne (cukrzyca) - Niektóre choroby somatyczne - Nagłe odstawienie leków przeciw-padaczkowych - Zatrucie lekami - Schorzenia wirusowe przebiegające z gorączką Stan padaczkowy - Przyczyny wystąpienia stanu padaczkowego po raz pierwszy w życiu u dziecka dotychczas nie chorującego na padaczkę: guz mózgu Uraz czaszkowo-mózgowy ZOMR Nadciśnienie tętnicze Mocznica Ostre zaburzenia wodno-elektrolitowe (hiponatremia) Choroby metaboliczne Hipoglikemia Zatrucie grzybami, lekami Stan padaczkowy Głównym problemem zagrażającym życiu w czasie stanu padaczkowego jest niewydolność oddechowa, uwarunkowana nadmiarem wydzieliny w świetle oskrzeli, obturacją dróg oddechowych oraz możliwością zachłyśnięcia się treścią pokarmową. Stan padaczkowy Leczenie: 1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych (odsysanie, tlenoterapia) oraz stabilizacja podstawowych funkcji życiowych 2. Leki p-drgawkowe: Diazepam 0,3-0,5 mg/kg, wlew max 10 mg/min, w ciągłym wlewie 1mg/kg/godz Klonazepam 0,05 – 0,1 mg/kg/dawkę, o ile nie ma poprawy Midazolam 0,3 mg/kg/dawkę w bolusie przez 3-5 min – 0,25 mg/kg, Fenytoina 10 - 18 mg/kg iv wlew kroplowy max 50 mg/min, Fenobarbital 5 – 10 mg/kg/dawkę iv (50 – 100 mg/min), Lorazepam (0,05 –0,1mg/kg w ciagu 2 min), Walproinian sodu: 15mg/kg iv w powolnym wlewie Stan padaczkowy 3. Leczenie przeciwobrzękowe: Mannitol 20% 5ml/kg/dawkę iv (3-4 x na dobę), Deksametazon 0,3 – 0,8 mg/kg/24godz iv (3-4 dawki), Furosemid 0,5 – 1mg/kg/dawkę (3/4 x dobę) 4. Leczenie przeciwgorączkowe: Paracetamol 15mg/kg/dawkę, Ibuprofen 2,5-5 mg/kg/dawkę, Pyralgin 0,25-1,0 g/dobę pr, ew okłady ochładzające 5. W razie utrzymywania się stanu padaczkowego: Przeniesienie chorego do oddziału intensywnej terapii (intubacja, znieczulenie ogólne – tiopental, fenobarbital) Stan padaczkowy Badania: - krew: glukoza, jony, gazometria, poziom leków, morfologia, transaminazy, mocznik, kreatynina, amoniak - Dno oka - CT lub MRI ośrodkowego układu nerwowego - Nakłucie lędźwiowe - EEG - Toksykologia (krew, mocz) Monitorowanie: - EKG, RR, pulsoksymetria, EEG Stan astmatyczny Stan astmatyczny jest to ciężkie rozlane zwężenie oskrzeli, które przejściowo nie ustępuje pod wpływem leczenia konwencjonalnego (wziewne B2-mimetyki) Stan astmatyczny Objawy: Duszność wydechowa, kaszel, lęk W badaniu przedmiotowym: tachypnoe, tachykardia, sinica, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, nad polami płucnymi liczne świsty czasem furczenia, nierzadko znaczne ściszenie szmeru pęcherzykowego związane z rozdęciem płuc, obecność tętna paradoksalnego Stan astmatyczny Punktacja Parametr 0 1 2 Brak Przy 02 21% Przy O2 21% 70 – 100 (O221%) < 70 (O221%) < 70 (O240%) W normie Niewyraźne lub nieobecne ściszone Brak Umiarkowana Maksymalna Świst wydechowy Nieobecny Umiarkowany Wyraźnie obecny Czynność OUN Prawidłowa Depresja lub pobudzenie śpiączka Sinica PaO2 mmHg Wdechowe szmery oddechowe Praca dodatkowych mięśni oddechowych >5 pkt zagrażająca niewydolność oddechowa > 7 pkt niewydolność oddechowa Stan astmatyczny Leczenie: - konieczne monitorowanie HR, RR, SaO2 - tlenoterapia - B2 mimetyki (w nebulizacji : Salbutamol 50 – 150 mcg/kg w pierwszej godz. leczenia można powtórzyć co 15 min, potem w razie konieczności co 1 h, potem co 6 godz. - W ciężkich przypadkach: Salbutamol iv 0,5 – 5 mcg/kg/min), adrenalina sc - Glikokortykoidy: metylprednizolon 1 – 2 mg/kg w bolusie potem co 6h ¼ dawki, hydrokortyzon 2 – 4mg/kg co 6h - Nawodnienie - Gdy brak efektu możliwe zastosowanie Aminofiliny 5 mg/kg/dawkę co 8 h (ostatnio zastosowanie kontrowersyjne) Stan astmatyczny Leczenie: - heliox (mieszanina helu (60 lub 80%) i tlenu) dużo mniejsza gęstość, łatwiejsze przedostawanie się do pęcherzyków płucnych, zmniejszenie wysiłku oddechowego - W przypadku pogarszania się stanu ogólnego, stwierdzenia cech niewydolności oddechowej konieczna intubacja i mechaniczna wentylacja
