Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu sepsy u dzieci

Czy można uzyskać
przeżywalność rzędu 95 %,
w sepsie u dzieci ?
Andrzej Piotrowski
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Szpital Uniwersytecki im. M. Konopnickiej
Uniwersytet Medyczny
w Łodzi
Śmiertelność w sepsie u dzieci
Epidemiologia ciężkiej sepsy
Watson WR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 695-702
 42,364 dzieci/rok w USA
 Występowanie:
Dzieci ogółem - 0,56 / 1000
- noworodki i niemowlęta– 5,2/1000
- 1- 4 lata - 0,49/1000
- 5-14 lat - 0,22/1000
Częstość występowania sepsy

4-9 /1000 noworodków ogółem

Nawet 50 do 70% u noworodków
leczonych w intensywnej terapii
Etiologia sepsy
•
Bakteryjna
•
Wirusowa
•
Grzybicza
Posocznica
 Wrodzona (noworodki zwłaszcza
wcześniaki z PROM )
 Nabyta :
a/ w środowisku pozaszpitalnym
b/ wewnątrzszpitalna
Etiologia wg wieku

Noworodki & niemowlęta
- Paciorkowce grupy B (GBS), E. coli
- Gronkowce
- Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas

Dzieci
- Haemophilus influenzae, Streptococcus
pnemoniae, Neisseria meningitis
Dzieci szczególnie narażone:
 Noworodki, zwłaszcza wcześniaki
 Po chemioterapii, w immunosupresji
 Dzieci z niedoborami immunolog.,
np. po splenektomii
 Po masywnych urazach, rozległych
operacjach.
Co sprzyja zachorowaniu ?

Atak wyjątkowo zjadliwych bakterii:
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa

Długotrwała obecność bakterii :
Streptococcus pneumoniae (płuca)
Salmonella typhi (przewód pokarmowy)
E. coli (drogi moczowe)
Procedury sprzyjające
zakażeniom

Intubacja i wentylacja mechaniczna

Kaniulacja naczyń

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Podaż antybiotyków, steroidów,
przetoczenia krwi
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
(co najmniej 2 z poniższych),
 Niestabilność temperatury (< 36 lub > 38,5
o
C)
 Tachykardia (>180/’ u niemowląt; > 160 u dzieci)
 Tachypnoe (> 60 /’, PaCO2 < 32 torr), bezdechy
 Leukopenia < 4500 tys. lub wysoka leukocytoza,
lub ponad 10% form pałeczkowatych
Definicje:

Zespół układowej reakcji zapalnej - SIRS

Sepsa = SIRS + zakażenie


Ciężka sepsa = SIRS + zakażenie +
dysfunkcja narządowa
Wstrząs septyczny = SIRS + zakażenie
+ dysfunkcja narządowa + hipotensja
Bone R. 1992
Patofizjologia
- Aktywacja krwinek białych wskutek masywnej
inwazji bakteryjnej
- Utrata szczelności śródbłonka – „capillary leak”
- Uszkodzenie i degradacja albumin
- Tworzenie mikrozatorów
- Depresja mięśnia serca
- Niewydolność narządowa wskutek hipoperfuzji
Holland P. et al.The Lancet Volume 357, Issue 9274, 30 June 2001,
Objawy
• Ostra choroba gorączkowa
• Nudności, wymioty, ew. sztywność karku
• Wybroczyny na skórze
• Wstrząs
• Zaburzenia oddechu
• Niewydolność wielonarządowa
Główne objawy:
 Hipotermia lub hipertermia
 Zaburzenia świadomości
 Zaburzenia oddychania
 Zaburzenia perfuzji obwodowej
Diagnoza sepsy meningokokowej
M.Thompson, Oxford
The Lancet, 11.01.2006
 Ból nóg,
 Zmiana zabarwienia skóry
 Zimne dłonie i stopy
Średnio 8 godz. przed klasycznymi:

Gorączka

Zmiana zachowania

Wysypka

Objawy oponowe
Diagnoza „uliczna”

Dziecko nie wygląda dobrze

Dziecko nie oddycha dobrze

Dziecko nie je dobrze
Objawy - c.d.
Zwolnienie powrotu włośniczkowego (> 3 s)
Hipotensja (SBP < 60 mmHg, < 70+(2 x wiek)
Kwasica metaboliczna, hipoksemia, hipokapnia
Spadek rzutu serca
Powrót włośniczkowy
(Capillary refilling time - CRT)

Miejsce oceny- skóra czoła i kl. piersiowej
(mostek) - ucisk 5 sec

Prawidłowy czas powrotu : 1.8 - 2.0 sec na
mostku , 1.6 - 1.8 sec na czole

Górny limit - 3 sekundy
Strozik KS, Pieper CH, Roller J.
Arch Dis Child 1997; 76: F193-196
Powrót włośniczkowy (CRT),
a rzut serca
 Badania ECHO wykazały dobrą korelację pomiędzy
wielkością rzutu serca, a czasem powrotu włośniczkowego
Wodey E, Pladys P, Betremieux P i wsp. Crit Care Med 1998; 26:1437-40
Objawy wstrząsu - podsumowanie
 Blada, zimna, lepka skóra
 Pragnienie
 Szybki, płytki oddech
 Szybkie, słabo wyczuwalne tętno
 Obrona brzucha, pozycja “płodowa”
 Ból, niepokój, nudności, wymioty
Zmiany w czasie poziomu cytokin – markerów sepsy
Wysypka zakrzepowo- krwotoczna
Zmiany zatorowo-zakrzepowe
Wstrząs septyczny - narastanie
Wstrząs zimny lub gorący

Wstrząs oporny na płyny

Wstrząs oporny na dopaminę

Wstrząs oporny na katecholaminy
Kampania na rzecz przeżycia
sepsy
Kolejność działań (wg SSC)
A. Diagnoza (posiewy) i wstępna resuscytacja
płynowa, oddechowa
B. Antybiotyki
C. Usunięcie źródła zakażenia
D. Wazopresory i leki inotropowe
E. Leki wspomagające
Leczenie – pierwsza godzina
1. Dostęp I.V., krew na RKZ, grupę
2. Krystaloidy (0,9% NaCl - 20 do 60 ml/kg)
3. Tlen , wspomaganie wentylacji
4. Antybiotyki
5. Katecholaminy
6. Steroidy gdy brak skuteczności ww. leczenia
Płyny
o 0,9% NaCl lub mleczan Ringera (Ringer lactate)
o 10-20 ml/kg co 2-10 min, chyba że niew. krążenia
o Przy 40-60 ml/kg ponowna ocena
o Rozważyć użycie koloidów
o Krew gdy Hb < 10 g/dl (12 g/dl u noworodków)
o Dalsza terapia w oparciu o pomiary diurezy, OCŻ
Do 200 ml/kg w czasie 2 godz
(Np.. 1085 ml/5 godz u 6,5 kg niemowlęcia =
217/kg/hr)
Cele terapeutyczne
 Ciepłe kończyny
 Puls wyczuwalny na tętnicach obwodowych
 Powrót włośniczkowy (CRT) < 2 sec
 Diureza > 1 ml/kg/godz
Monitorowanie inwazyjne

Pewność co do wartości ciśnienia krwi

Wczesne ostrzeganie o hipo- , hipertensji

Gazometria w dowolnym momencie
Kiedy monitorowanie inwazyjne ?

Wstrząs - septyczny, kardiogenny

Nadciśnienie płucne

Stosowanie amin katecholowych

Wysokie parametry wentylacji
Płyny w sepsie u dzieci
Carcillo, et al, JAMA, 1991
 Badanie 34 dzieci z wstrząsem septycznym - 1982
1982--1989.
 Hipo
pow
wolemia i hipotens
potensja
ja
 Podano średnio 33 ml
ml/kg
/kg po 1 godz i 95 ml
ml/kg
/kg po 6 godz.
godz.
 3 grup
grupyy:
– 1: do 20 ml
ml/kg
/kg w 1 godz
– 2: 2020-40 ml
ml/kg
/kg w 1 godz
– 3: Ponad 40 ml
ml/kg
/kg w 1 godz
Wyniki:
Carcillo, et al, JAMA, 1991
Grupa 1
(n = 14)
Grupa 2
(n = 11)
Grupa 3
(n = 9)
Hipowolemia po 6
godz
- zgony
6
2
0
6
2
Bez hipowol. po 6
godz
- zgony
8
9
0
9
2
5
Zgony razem
8
7
1
1
Jakie płyny ?
 Albuminy 5% w „bolusach” 20 ml/kg, jeżeli > 40
ml/kg to wskazanie do wentylacji zastępczej

Tylko 5% zgonów

Ostrożnie z osoczem
1.
2.
Pollard AJ i wsp Arch Dis Child 1999; 80: 290-96
Finfer S. et al. SAFE study N Engl J Med. 2004; 350: 2247-2256
Dostęp dożylny
1
Żyła szyjna zewnętrzna
2
Żyła udowa
3
Dostęp do jamy szpikowej
4
Żyła szyjna wewnętrzna lub
podobojczykowa
Wkłucie doszpikowe
Punkcja
Aspiracja
Podłączenie
Umocowanie
Wspomaganie wentylacji

Korzyści we wstrząsie septycznym
Manthous-CA; Hall-JB; Kushner-R et al. The effect of mechanical
oxygen consumption in critically ill patients.
Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151, 210-4
ventilation on
Adrenergic vasopressor agents and mechanical ventilation for the
treatment of experimental septic shock. Tang W; Pakula JL; Weil MH et al. Crit-CareMed. 1996; 24, 125-30
Leki sercowo-naczyniowe
- Leki inotropowe (zwiększające rzut serca)
-
Naczyniowo-skurczowe (wazopresory)
- Naczyniowo-rozszerzające (wazodilatory)
Aminy katecholowe
 Pierwszy rzut - Dopamina (5-20 mg/kg/min)
 Noradrenalina (0,5-5 mg)
Wazopresory

Noradrenalina

Dopamina - powyżej 10 mg/kg/min

Adrenalina > 3 mg/kg/min
Antybiotyki u dzieci- 1 godz !
 Cephalosporin III gen. (Cefotaxim, Ceftriaxone)
 Wankomycyna (Streptococci)
Antybiotyki u noworodków
 Ampicylina lub Penicylina G
 Aminoglikozyd
Sugerowane antybiotyki

Gronkowiec metycyl.-wrażliwy (MSSA)
- Oksacylina/Kloksacylina (Syntarpen)
- Cefalosporyna I generacji (Cefazolina)
- Cefalosporyny II/III generacji
- Wankomycyna
Gronkowce metycylino-oporne (MRSA)
 Wankomycyna
 Linezolid
Jakie antybiotyki I-ego rzutu
u noworodków w Anglii i Irlandii ?
70
69
60
PC + gentamycyna
50
Cefotaksym
(monoter.)
Ampi+PC
40
30
Cetotaks. + PC
20
10
0
8
6
5
4
Ampi + cefotaks.
Celowana antybiotykoterapia
Badania u 2158 chorych z posocznicą (1988-94)
Celowane antybiotyki od początku
 śmiertelność 20%
„Nietrafione” antybiotyki
 śmiertelność 34 %

Różnica najbardziej istotna u dzieci
Leibovici L, Shraga I, Drucker M i wsp. J Intern Med 1998; 4: 379-86
Leczenie uzupełniające

Glukoza

Krew (KKCz)

Sedacja i analgezja (ketamina, morfina)

Hydrocortyzon – 5 mg/kg co 6-8 godz

Pentoksyfilina (?)

Filgastrim (Neupogen)

Immunoglobuliny
Kolejność działań

Ocena oddychania, krążenia

Tlen, went., dostęp donaczyniowy

Wlewy po 20 ml/kg, korekta glikemii, kwasicy

Brak efektu  Dopamina, dalej noradrenalina

Brak efektu  hydrokortyzon
Potencjalni „kandydaci” do steroidów

Dzieci z „Purpura Fulminans”

Dzieci z zaburzeniami osi podwzgórzeprzysadka lub czynności nadnerczy

Dzieci po wcześniejszej terapii
steroidowej
Wstrząs – szybkość odwracania
 Jeśli wyprowadzono ze wstrząsu w szpitalu
pierwszego kontaktu – przeżyło 96% dzieci
 Każda godzina opóźnienia w wyprowadzaniu
ze wstrząsu zwiększała śmiertelność o 50%
Wyprowadzenie ze wstrząsu
Dziękuję za uwagę