Wstrząs w chirurgii

Wstrząs w chirurgii
Wstrząs jest stanem
bezpośredniego zagrożenia życia
Efektem końcowym nie leczonego
wstrząsu jest upośledzenie
przepływu krwi przez tkanki
prowadzące do niewydolności
wielonarządowej i zgonu
Definicja
• Wstrząs jest to stan kliniczny, w którym w
następstwie różnorodnych pierwotnych
przyczyn dochodzi do upośledzenia
efektywnego przepływu krwi przez tkanki.
• Niedostateczne ukrwienie tkanek, nie
pokrywające ich zapotrzebowania
metabolicznego prowadzi do zaburzeń
czynności narządów odpowiedzialnych za
różnorodne objawy kliniczne wstrząsu.
Przepływ tkankowy krwi, jako końcowy efekt
działania układu sercowo-naczyniowego
może zostać upośledzony w wyniku:
•zmniejszenia objętości krwi krążącej
•upośledzenia czynności pompującej mięśnia
sercowego
•zmniejszenia oporu łożyska naczyniowego
W oparciu o występujące zaburzenia
czynności układu sercowo-naczyniowego
przyjęto podział wstrząsu na:
• hipowolemiczny - spadek objętości krwi krążącej
• kardiogenny – osłabienie efektywności pompy
sercowej
• obstrukcyjny pozasercowy – utrudnienie
napełniania lub opróżniania jam serca
• dystrybucyjny – spadek oporu naczyniowego
Wstrząs hipowolemiczny
z utraty:
krwi
wody
osocza
krwotoczny
uraz, operacja,
krwawienie z
przewodu
pokarmowego
zewnętrzna
utrata płynów
odwodnienie,
poliuria, wymioty,
biegunka
oparzenie, uraz,
anafilaksja
redystrybucja
wody
Wstrząs kardiogenny
osłabienie
mięśnia
sercowego
zawał, stłuczenie, zapalenie,
uszkodzenie septyczne serca
zaburzenia
mechaniczne
dysfunkcje zastawek,
przerost, defekt przegrody
arytmia
bradykardia - bloki A-V,
tachykardia-częstoskurcze
Wstrząs obstrukcyjny
pozasercowy
*spadek powrotu żylnego *zator żyły głównej,
*wzrost ciśnienia w klp.
*guz śródpiersia, odma prężna,
wentylacja mechaniczna
*spadek podatności serca *zapalenie osierdzia, tamponada
osierdzia
*wzrost ciśnienia
*zator tętnicy płucnej, ostre
następczego
nadciśnienie płucne, tętniak aorty
Wstrząs dystrybucyjny
septyczny
zakażenia
anafilaktyczny
reakcja uczuleniowa
neurogenny
uraz rdzenia kręgowego, ból
hormonalny
przełom nadnerczowy,
tarczycowy
Wstrząs - objawy
Indeks wstrząsowy = HR/RR skurczowe
• prawidłowa wartość wynosi 0.5
• umiarkowany wstrząs przy wartości 1
• wstrząs ciężki przekraczając wartość 1.5.
Wstrząs - objawy
• przyspieszenie częstości akcji serca (>100/min)
• spadek ciśnienia tętniczego (skurczowe<90 mm Hg, średnie<65mm Hg)
• zimna, wilgotna skóra
• dodatnia próba włośniczkowa (po uciśnięciu płytki paznokciowej)
• bladość lub sinica
• tętno obwodowe słabo napięte, przyspieszone, czasem niemiarowe
• przyspieszone, spłycone oddychanie
• niecharakterystyczne zaburzenia świadomości
• skąpomocz (<0,5 ml/kg/h)
• kwasica
Wstrząs - zaburzenia czynności
narządów
• Układ sercowo-naczyniowy → stymulacja adrenergiczna → przyspieszenie
czynności serca i obniżenie obwodowego przepływu krwi → może po pewnym
czasie prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego z różnego rodzaju
zaburzeniami rytmu i postępującą niewydolnością serca
• Spadek czynnościowego krążenia płucnego → zmniejszenie wymiany tlenu
między krwią włośniczkową a światłem pęcherzyków płucnych →
hipoksemiczny napęd oddechowy → hiperwentylacja ze spadkiem prężności
dwutlenku węgla we krwi(gazometria tętnicza-hipoksemia, hipokapnią).
Narastanie zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji → w najcięższych
przypadkach rozwój zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej (ARDS) →
wentylacja mechaniczna z tlenoterapią czynną
Wstrząs - zaburzenia czynności
narządów -cd.
• Obniżenie ciśnienia krwi w nerkach → zmniejszenie filtracji nerkowej ze
skąpomoczem i objawami ostrej przednerkowej niewydolności nerek →
uszkodzenie aparatu kłębuszkowo-cewkowego
• Niedokrwienie trzewne → bóle brzucha, zaburzenia perystaltyki jelit, zmiany
krwotoczne błony śluzowej przewodu pokarmowego z owrzodzeniami, ostre
zapalenie trzustki
• Wątroba → produkcja białka ostrej fazy, zmniejszona synteza albumin i
osoczowych czynników krzepnięcia, czynność detoksykacyjna jest często
upośledzona
• Aktywacja układu krzepnięcia, różnego stopnia pobudzenie fibrynolizy,
szczególnie w przebiegu wstrząsu septycznego → zespół rozsianego
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) o ciężkim przebiegu.
Wstrząs - zaburzenia czynności
narządów -cd.
• Stymulacji aderenergiczna i hormonalna → zaburzenia metaboliczne →
hiperglikemia, zwiększonym katabolizm białek z ujemnym bilansem
azotowym
• Układ odpornościowy - upośledzenie funkcji błon śluzowych → translokacja
bakterii przewodu pokarmowego, zwiększenie przepuszczalności sródbłonka
naczyń → formowanie się obrzęków, zaburzenia odporności humoralnej i
komórkowej stymulowane mediatorami zapalnymi
• We wszystkich rodzajach wstrząsu w jego zaawansowanym stadium
występuje kwasica metaboliczna spowodowana beztlenową przemianą
materii w niedokrwionych i niedotlenionych tkankach
Wstrząs - diagnostyka i obserwacja chorego
• WAŻNE!!!- wstrząs jest wynikiem jakiegoś pierwotnego czynnika
sprawczego, którego wczesna identyfikacja i leczenie mogą skutecznie
poprawić wyniki końcowe
Badanie kliniczne tachykardia, tachypnoe, sinica, oliguria, splątanie, bladość
skóry, hipotensja (skurczowe ciśnienie < 90 mmHg, średnie
< 65 mmHg)
Badania
hemoglobina, liczba leukocytów i płytek, PT, APTT,
elektrolity, gazometria z krwi tętniczej, Ca, Mg, mocznik,
laboratoryjne
kreatynina, mleczany, EKG
Monitorowanie
EKG, parametry wentylacji, ośrodkowe ciśnienie żylne,
pulsoksymetria, monitorowanie hemodynamiczne,
echokardiografia we wstrząsie kardiogennym
Badania obrazowe rtg klatki piersiowej, CT klatki piersiowej i brzucha, badania
specjalistyczne i naczyniowe
Wstrząs - diagnostyka i obserwacja chorego
hipotensja
hipowolemiczna
kardiogenna
naczyniopochodna
ośrodkowe ciśnienie
żylne (CVP)
indeks sercowy opór naczyniowy
CI
SVRI
niskie
niski
wysoki
wysokie
niski
wysoki
niskie
wysoki
niski
Wstrząs - zasadyleczenia (1)
Podstawowe zabiegi ratownicze na miejscu zdarzenia
• ułożenie w pozycji leżącej na plecach z uniesieniem kończyn dolnych
• zastosowanie tlenoterapii biernej
• założenie dwóch sprawnych dostępów dożylnych i rozpoczęcie przetaczania
krystaloidów
• zapobieganie utracie ciepła
• diagnostykę i doraźne leczenie stwierdzanych czynników przyczynowych
• leczenie przeciwbólowe
Wstrząs - zasadyleczenia (2)
Płynoterapia - Zasadniczym zadaniem terapeutycznym we
wstrząsie jest zapewnienie odpowiedniego ciśnienia krwi. We
wczesnym okresie wstrząsu, w którym dominują objawy
hipowolemii, najbardziej istotna jest szybkość przetoczenia płynów
krwiozastepczych a nie rodzaj przetoczonego płynu.
Należy dążyć do uzyskania ciśnienia skurczowego > 100 mmHg lub
średniego ciśnienia tętniczego > 80 mmHg, ośrodkowego ciśnienia
żylnego > 5 mmHg, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej rzędu
18–20 mm Hg, zachowując szczególną ostrożność we wstrząsie
kardiogennym
Wstrząs - zasadyleczenia (3)
Płynoterapia - cd.
• krystaloidy - we wczesnej fazie wstrząsu 0.9%NaCl, mleczanowy roztwór
Ringera. Nie poleca się stosowania izotonicznych roztworów glukozy (nasila
hiperglikemię i poprzez przemiany beztlenowe kwasicę).
• koloidy - duże cząsteczki → trudniej przenikają przez błony dyfuzyjne - podane
do przestrzeni naczyniowej dłużej od krystaloidów pozostają w świetle naczyń.
Wywierają ciśnienie koloidoosmotyczne przyciągające wodę → efekt
objętościowym w łożysku naczyniowym kosztem wody pozanaczyniowej. Zaleca
się stosowanie hydroksyetyloskrobii, roztworów żelatyny i dekstranów. W
wyjątkowych przypadkach, przy potwierdzonej hipoalbuminemii można rozważyć
przetaczanie roztworów albuminy. Koloidy - trzykrotnie wydajniejsze od
krystaloidów w zwiększaniu objętości śródnaczyniowej i minutowej pojemności
wyrzutowej serca → skuteczniejsze od krystaloidów w płynoterapii przy
umiarkowanej i znacznej utracie krwi. Stosując krystaloidy zaleca się na każde
trzy jednostki podać jedną jednostkę roztworu koloidowego, aby utrzymać
odpowiednie ciśnienie koloidoosmotyczne osocza.
• krew i preparaty krwiopochodne - w zależności od wskazań
Wstrząs - zasadyleczenia (4)
Leki inotropowe i wazoaktywne
• Warunkiem stosowania jest wypełnienie łożyska naczyniowego
dopamina
norepinefryna
dobutamina
dopexamina
epinefryna
fenylefryna
amrinon
milrinon
efekt sercowy
efekt naczyniowy
częstość kurczliwość obkurczenie rozszerzenie dopaminowe
2+
2+
2+
1+
4+
2+
2+
4+
0
0
2+
2+
4+
0
1+
1+
3+
1+
4+
1+
3+
3+
1+
0
4+
4+
0
0
2+
3+
3+
0
2+
2+
0
4+
0
0
0
0
Wstrząs - zasadyleczenia (5)
Leczenie uzupełniające
• zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi poprzez tlenoterapię
bierną lub wentylację mechaniczną z tlenoterapią czynną
•skuteczne zwalczanie towarzyszącego pierwotnej chorobie lub
urazowi bólu
•bieżące wyrównywanie wszystkich stwierdzanych zaburzeń w
zakresie gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej
•korygowanie stwierdzanych w przebiegu leczenia zaburzeń
czynności narządów
Leczenie przyczynowe!!!
Wstrząs hipowolemiczny
Zmniejszenie objętości krwi krążącej w wyniku krwotoku lub utraty osocza i
wody ustrojowej
Najczęstsze przyczyny:
•krwotok urazowy i operacyjny
•krwotok z przewodu pokarmowego
•zapalenie otrzewnej i niedrożność jelit
•choroba oparzeniowa
Typowe objawy :
•obniżenie układowego ciśnienia krwi
•przyspieszenie częstości akcji serca
•obniżenie ośrodkowego ciśnienia żylnego
•zmniejszenie diurezy
•zmiany morfologii krwi
Wstrząs hipowolemiczny
Leczenie
•Szybkie podanie 200 ml roztworu koloidowego pod kontrolą
ośrodkowego ciśnienia żylnego, którego wzrost o 3 mmHg od
wartości wyjściowej potwierdza hipowolemiczną przyczynę
wstrząsu i skuteczność płynoterapii
•kontynuację
płynoterapii
krystaloidowych
z
uwzględnieniem
roztworów
•przetoczenie masy erytrocytarnej jeżeli stężenie hemoglobiny
osiągnie wartość <7g/dl i wystąpią objawy niedotlenienia, kwasicy
• leczenie przyczynowe
Wstrząs kardiogenny
Osłabienie siły pompującej serca ze zmniejszeniem minutowej
objętości wyrzutowej
Najczęstsze przyczyny:
•zawał mięśnia sercowego
•kardiomiopatia
•uszkodzenie mechaniczne serca
•stłuczenia serca
•zaburzenia rytmu
Wstrząs kardiogenny
Leczenie - przywrócenie należnej minutowej objętości wyrzutowej serca i jej
utrzymanie.
W tym celu stosuje się:
•leki inotropowe
•leki rozszerzające naczynia, obniżające obciążenie następcze (nitrogliceryna)
•płynoterapię pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej
•leki odwadniające (w przypadku obrzęku płuc)
•leki antyarytmiczne i stymulujące akcję serca
•wspomaganie mechaniczne balonem wewnątrzaortalnym
•w szczególnie ciężkim przebiegu wstrząsu kardiogennego istnieje czasem
potrzeba zastosowania leków obkurczających naczynia celem zapewnienia
odpowiedniego przepływu w tętnicach wieńcowych.
Wstrząs obstrukcyjny pozasercowy
Zaburzenia napływu i odpływu krwi z serca w wyniku zmian w klatce
piersiowej, w osierdziu, w żyle głównej, aorcie i tętnicy płucnej
Najczęstsze przyczyny:
•tamponada osierdzia
•odma prężna
•zator tętnicy płucnej
•Leczenie - przyczynowe, do czasu ustalenia rozpoznania objawowe,
zgodne z zasadami leczenia wstrząsu
Wstrząs dystrybucyjny
Zaburzenia dystrybucji krwi w naczyniach na skutek spadku oporu
naczyniowego i zaburzenia w zakresie stosunku objętości krwi krążącej
do pojemności łożyska naczyniowego
Najczęstsze przyczyny:
•działanie toksyn bakteryjnych - wstrząs septyczny
•reakcją antygen-przeciwciało - wstrząs anafilaktyczny
•utratą kontroli współczulnej w wyniku urazu rdzenia kręgowego lub znieczulenia
rdzeniowego - wstrząs neurogenny
•zaburzeniami hormonalnymi - przełom (wstrząs) nadnerczowy i tarczycowy.
Wstrząs dystrybucyjny
Objawy:
•rozszerzenie łożyska naczyniowego ze spadkiem ciśnienia krwi
•znaczne przyspieszenie częstości akcji serca
•obniżenie oporu naczyniowego ze spadkiem ośrodkowego ciśnienia żylnego
•zmiany minutowej objętości wyrzutowej serca, która może być zwiększona lub
zmniejszona
•inne niż w pozostałych rodzajach wstrząsu zabarwienie skóry we wczesnym okresie
– często skóra jest ciepła, sucha, zaczerwieniona, czasem z wysypką uczuleniową
Doraźne postępowanie objawowe:
• szybka infuzja 1000 ml koloidu i 1000 ml krystaloidu
•zastosowanie leków obkurczających naczynia (norepinefryna we wlewie dożylnym
pod kontrolą ciśnienia tętniczego, epinefryna w dawce 0.5 mg w jednorazowej dawce
dożylnej)
•podanie kortykosteroidów i leków antyhistaminowych we wstrząsie anafilaktycznym.
Sepsa
Specyficzna, najcięższa w przebiegu klinicznym forma wstrząsu dystrybucyjnego
spowodowaną działaniem toksyn bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, które
uruchamiają odpowiedź immunologiczną w postaci kaskady mediatorów
ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
Zmiany hemodynamiczne są pierwotnie efektem zaburzeń napięcia naczyń
krwionośnych i upośledzenia funkcji śródbłonka, ale występują w nim równocześnie
objawy osłabienia czynności skurczowej serca oraz hipowolemia spowodowana
zespołem przesiękania włośniczek
We wstrząsie septycznym kluczowym zadaniem jest szybkie i skuteczne leczenie
ciężkich zakażeń prowadzących do posocznicy tak, aby je opanować nim
doprowadzą do pełnoobjawowego wstrząsu z niewydolnością wielonarządową