wstrząs - devoted.pl

WSTRZĄS
-stan niedotlenienia, niewystarczającego
odżywienia komórki i usuwania z niej resztek
metabolicznych w następstwie załamania się
wydolnego przepływu tkankowego
Przyczyny wstrząsu
– upośledzenie czynności jednej lub
więcej z trzech podstawowych
składowych układu krążenia:
1/ pompy sercowej
2/ oporu obwodowego
3/ objętości krwi krążącej
W zależności od przyczyny
4 podstawowe rodzaje wstrząsu:
1/ hypowolemiczny
2/ kardiogenny
3/ neurogenny
4/ septyczny
Wstrząs hypowolemiczny
Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność
jelit, uraz
Skutek: zmniejszenie się objętości krwi
krążącej spowodowany utratą pełnej krwi,
osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów
Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu naczyń
obwodowych, przyspieszenie czynności
serca
Wstrząs kardiogenny
Przyczyny: osłabienie siły pompującej serca
i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej
w następstwie zawału mięśnia sercowego,
zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca.
Rozległe uszkodzenie m. sercowego > 40%
jego masy wskutek świeżego zawału
Objawy: wzrost OCŻ, wzrost oporu naczyń
obwodowych (serce nie przyjmuje całkowitego
dopływu krwi żylnej)
Wstrząs neurogenny
Przyczyny: uszkodzenie OUN, znieczulenie
lędźwiowe
Skutek: zaleganie krwi w rozszerzonych
naczyniach tętniczych (opór naczyniowy
zmniejsza się)
Objawy: przyspieszenie czynności serca
(utrzymanie prawidłowej pojemności
minutowej i zachowanie niezbędnego
przepływu krwi)
Wstrząs septyczny
Występowanie: zapalenie otrzewnej, zapalenie opon
mózgowych, posocznica
Przyczyny:
• Uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich
przepuszczalności, przenikanie płynu z przestrzeni
wewnatrz- do pozanaczyniowej
• Bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez
toksyny bakteryjne
• Opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony
z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych.
Gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia.
• Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie
Mieszane postacie wstrząsu:
- wstrząs anafilaktyczny
- wstrząs insulinowy
- zator tętnicy płucnej
WSZYSTKIE CIĘŻKIE
POSTACIE WSTRZĄSU:
ZNACZNE OBNIŻENIE
CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI.
Podział wstrząsu w zależności
od zmian hemodynamicznych:
I
WSTRZĄS
HIPODYNAMICZNY
(zmniejszona
minutowa objętość wyrzutowa serca)
A. Zmniejszenie dopływu krwi żylnej
1. Zmniejszenie dopływu krwi krążącej
A/ utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny
B/ utrata osocza – wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy,
septyczny, odwodnienie
2. Zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach
obwodowych (ból, znieczulenie)
B. Upośledzenie czynności serca
1. Niedostateczne wypełnienie komór (np.
tamponada osierdzia)
A/ uszkodzenie mięśnia sercowego – zawał
B/ nagła niewydolność zastawek – zerwanie
nici ścięgnistych
C/ nagły wzrost oporów w krążeniu – zator,
obkurcznie naczyń w następstwie działania
amin katecholowych
D/ rzadkoskurcz – MAS
II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY
(zwiększona minutowa objętość wyrzutowa
serca)
A. Nadmierne zapotrzebowanie organizmu na
krew, przekraczające możliwości adaptacyjne
(red shock, przełom tarczycowy)
B. Zmniejszona zdolność krwi do przenoszenia
tlenu (przełom hemolityczny, zatrucia
wywołujące hemolizę lub methemoglobinemię)
C. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego
(po urazie)
PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU:
Warunki prawidłowe
Objętość krwi krążącej: 8% masy ciała (5-8 litrów)
Tętnice – 10% objętości, włośniczki – 20%, serce i naczynia
żylne – 70% objętości.
Obj. wyrzutowa serca/każdy skurcz – 70-90 ml > wytworzenie
skurczowego ciśnienia tętniczego ok. 115 mmHg
Równowaga: objętość wyrzutowa/opór naczyń obwodowych
utrzymywana jest przez ciśnienie tętnicze rozkurczowe
ok. 80 mmHg.
Warunki prawidłowe
Średnie ciśnienie tętnicze
-duże naczynia 55 mmHg
-tętniczki 33 mmHg
-naczynia włosowate 25 mmHg
-końcowe odc. Ukł. Tętniczego 15 mmHg
Przepływ krwi dostosowany jest
do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)
Warunki prawidłowe
W końcowych odcinkach układu tętniczego –
przemieszczanie
płynu
z
przestrzeni
wewnątrznaczyniowej
do
pozanaczyniowej
(ciśnienie przesączania)
W
naczyniach
włosowatych
(ciśnienie
onkotyczne białek) płyn zwrotnie przesuwany
jest do przestrzeni naczyniowej.
Tylko 20% naczyń włosowatych jest otwartych
(wystarcza)
Warunki prawidłowe
Ciśnienie w części żylnej
-żyłki – 15 mmHg
-duże żyły 4-6 cm H2O
Im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze
wypełnienie
komór,
większa
objętość
wyrzutowa i pojemność minutowa serca
WSTRZĄS
(zmniejszenie objętości krwi krążącej lub
pojemności minutowej serca) > uczynnienie
odruchów współczulnych i nerwowych
zmiany napięcia naczyń
pobudzenie współczulnego układu
nerwowego
pobudznie rdzenia nadnerczy
WSTRZĄS
wzrost siły i czynności
skurczów serca
wyrównawcze
zwiększenie
pojemności minutowej
WSTRZĄS
Obkurczenie
naczyń skórnych
naczyń tkanki podskórnej
naczyń mięśni szkieletowych
naczyń trzewnych (przemieszczenie
krwi do układu żylnego)
WSTRZĄS
Obniżenie
ciśnienia
przesączania
w naczyniach włosowatych (ciśnienie
onkotyczne)
>
przenikanie
płynu
z przestrzeni poza- do wewnątrznaczyniowej
> wzrost objętości krwi krążącej.
WSTRZĄS
Nie obkurczają się:
tętnice mózgowe
tętnice wieńcowe
WSTRZĄS
Obniżone ciśnienie i przepływ w tętnicy
nerkowej > skurcz > zmniejszenie przesączania
w kłębuszkach nerkowych i wydalania moczu >
wzrost wydzielania reniny i aldosteronu >
zatrzymanie w ustroju soli i wody.
Wzrost wydzielania reniny > zwiększenie
stężenia angiotensyny II > wzrost ciśnienia
tętniczego krwi.
WSTRZĄS
Uogólniony odruch żylny
(obkurczenie
naczyń żylnych) > polepszenie dopływu krwi
do serca > wzrost pojemności minutowej.
WSTRZĄS
ZABURZENIA CZYNNOŚCI KOMÓREK:
wzrost przemiany białek
rozpad komórek > wzrost stężenia mocznika, kreatyniny
i kwasu moczowego w osoczu
uczynnienie lipolizy tłuszczów tkankowych i TG >
przemiana w wolne kwasy tłuszczowe
zwiększenie stężenia amin katecholowych (np. epinefryny
do 300%) > wzrost glikogenolizy
W KOMÓRKACH METABOLIZM TLENOWY >
BEZTLENOWY > wzrost stężenia kwasu mlekowego >
kwasica metaboliczna
WSTRZĄS
zubożenie zasobów energetycznych komórki
(niemożliwy czynny transport sodu)
uszkodzenie błony komórkowej przez substancje
toksyczne
rozerwanie warstw dwulipidów błony
(są metabolizowane do WKT)
zwiększenie przepuszczalności błony
komórkowej
przenikanie potasu poza komórkę
wnikanie sodu > obrzęk > obumieranie komórki
WSTRZĄS
błony mitochondriów i lizosomów pęcznieją
i pękają > ich zawartość dostaje się
do cytoplazmy > dalsze niszczenie organelli,
uogólnione objawy toksyczne
zniszczenie mitochondriów > zahamowanie
czynności oddechowej komórki zależnej od ATP
WSTRZĄS
powyższe zmiany w komórkach mięśnia
sercowego > zaburzenia rytmu i zmniejszenie siły
skurczu
w komórkach układu nerwowego (OUN) >
hiperwentylacja i zasadowica oddechowa
WSTRZĄS
PODSTAWOWE ZABURZENIE WE WSZYSTKICH
ODMIANACH – ZAŁAMANIE SIĘ PRZEPŁYWU
TKANKOWEGO
WSTRZĄS
4 OKRESY:
wyrównania
krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-żylnych,
krew omija komórki, przemiany beztlenowe >
kwasica metaboliczna, uwolnienie histaminy >
uniedrożnienie
przepływu
(zwieracze
przedwłośniczkowe całkowicie zaciśnięte)
okres nie wyrównany ( uszkodzenie śródbłonka
i zwiększenie jego przepuszczalności). Uszkodzenie
komórek
okres zdrowienia (po przywróceniu objętości krwi
krążącej) , 3-4 dni, nawet 5-7 dni
WSTRZĄS
OBJAWY KLINICZNE
Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej)
zmniejszenie przepływu krwi przez skórę
chory blady, skóra zimna, często wilgotna
uczucie zimna i pragnienia
przyspieszenie tętna, spadek diurezy
Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej)
j.w. +
założyć cewnik do pęcherza i mierzyć godzinowe
wydalanie moczu (<25-35 ml/h – hypowolemia)
kwasica metaboliczna
Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi
krążącej)
niepokój i pobudzenie (upośledzenie
przepływu przez serce i mózg)
utrata przytomności lub zatrzymanie
krążenia
zaburzenia rytmu serca, spadek RR,
objawy niedokrwienia m. sercowego (EKG)
WSTRZĄS
Badania laboratoryjne:
Stężenie kwasu mlekowego – czynnik
rokowniczy:
- 2 mmol/l – śmiertelność
15%
- 5 -“-“50%
-10 -“-“95%
WSTRZĄS
Monitorowanie:
Cewnik Swan-Ganza tętnica płucna –
pomiar wyrzutowej objętości lewej komory
w stosunku do ciśnienia napełnienia
(ciśnienie zaklinowania)
OCŻ
jest równoważne z ciśnieniem
końcowo-rozkurczowym prawej komory
Cewnikowanie żył głównych
WSTRZĄS
Urazowy
Uraz – dynamiczne przeniesienie dużej energii
do żywych tkanek, które powoduje ich
uszkodzenie, a następnie zaburzenia czynności
komórek lub nawet całego organizmu.
bezpośrednie obrażenia urazowe
wybuchy
hałas i ultradźwięki
urazy termiczne
promieniowanie
WSTRZĄS
Urazowy (STAŁA OBSERWACJA)
Rozpoznanie:
Chory blady, spowolniały, zaburzenia świadomości
Rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza kończyn)
zimna, pokryta potem
Ból
Tętno przyspieszone, czasami niemiarowe
RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas
wypełniania naczyń włosowatych przedłużony
Tony serca głuchawe
Oddech płytki, przyspieszony
WSTRZĄS
LECZENIE
zwiększenie zaopatrzenia komórek
w tlen i inne substancje energetyczne
wyrównanie objętości krwi krążącej
wyrównanie
zaburzeń
krążenia
obwodowego i jego skutków