Wstrząs anafilaktyczny

WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1

1










Dr
Wojciech
Krajewski
Oddział
Int.
Opieki
Medycznej
PSK nr. 1 im. N. Barlickiego AM w Łodzi
[email protected]
Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w stanach zagrożenia życia
Kurs dla pielęgniarek
Postępowanie w stanach zagrożenia życia
Miej wiedzę
Umiej z niej skorzystać
Zwróć się o pomoc
Staraj się działać wg uznanych metod
Stres mobilizuje
Dokumentuj swe postępowanie

Skale




Skala Glasgow - stan reaktywności
Skala urazu ( Trauma Score)
Skala ciężkości uszkodzeń pacjentów OIOM - APACHE II (The acute physiology and
chronic health evaluation score )
Punktowy system oceny ciężkości wstrząsu septycznego ( Septic severity score SSS)






Skala Glasgow
Otwieranie oczu
spontaniczne 4pkt.
na polecenie 3
na ból
2
bez reakcji
1








Odpowiedż motoryczna
spontaniczna - 6 pkt.
w odpowiedzi na ból :
lokalizuje 5.
zgięcie 4
zgięcie nadmierne - 3
reakcja wyprostna - 2
bez reakcji
-1





Skala Glasgow cd.
Odpowiedź słowna :
Rozmawia - 5 pkt.
Mowa poplątana - 4
Niewłaściwe słowa - 3
oceny
stanu
chorego
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
2





































Niezrozumiałe dźwięki - 2
Brak odpowiedzi
-1
Suma od 3 do 15 pkt.
Skala APACHE II
Ciepłota ciała
Średnie ciś. tętnicze
Czynność serca
Częstość oddechów
Utlenowanie krwi przy określonym Fi02
pH krwi tętniczej
Stężenie sodu i potasu
we krwi
Stężenie kreatyniny
Hematokryt
Liczba białych krwinek
Ocena w skali GCS aktualne GCS
wiek, przewlekłe choroby
Skala urazu TS
Liczba oddechów
10-24 / min. 4 pkt
24-36
3
36 i pow.
2
1-9
1
bezdech
0
Ruchy klatki piersiowej
prawidłowe 1
Ciśnienie tętnicze skurczowe
90 mm. I pow. 4
70-89
3
50-69
2
0-49
1
brak tętna
0
Skala urazu TS cd.
Powrót krążenia włośniczkowego
Prawidłowy - ( do 2 sek )
- 2 pkt.
Opóźniony ( pow. 2 sek)
-1
Brak
-0



Zaburzenia przytomności wg. Prof. .Prusińskiego
Piorunujące- uraz głowy, rażenie prądem, zatrucia, NZK, krwotok śródczaszkowy
Przemijające - omdlenie, zespół zatoki szyjnej, zaburzenia czynności serca, napad
padaczkowy, wstrząśnienie mózgu
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
































3
Długotrwałe
Omdlenie zwykłe 1
U mężczyzn
Hipotensja
znużenie
emocja
upał
ból
Prodromy
głębokie westchnienia, czkawka,bladość skóry, pocenie ślinotok
wymioty
Omdlenie zwykłe , objawy
Całkowita lub częściowa utrata świadomości
obniżenie RR
zwolnienie tętna
płytki oddech
drgawki
trwa krótko.
Hipoglikemia
Lekki napad - uczucie głodu, drżenie , poty,łzawienie , ślinotok, drętwienie warg,
parestezje, parcie na mocz, lęk, niepokój,upośledzenie koncentracji.Krótkotrwałe
zab.świadomości.
Zespół zatoki szyjnej
Nadmierna wrażliwość receptorów zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie , ucisk
u mężczyzn 50-70 rok
występowanie rodzinne
zwolnienie czynności serca , hipotensja
postać mózgowa
Krótkotrwała utrata świadomości poch. sercowego
Przyczyny - zaburzenia przewodnictwa ,migotanie komór,napadowe częstoskurcze,wady
serca ( zwężenie ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie płucne,guzy serca,niewydolność
m. sercowego.
Nadciśnienie
Udar mózgu ( krwotok podpajęczynowkowy) - ból głowy, zaburzenia świadomości ,
zaburzenia neurologiczne ( niedowłady , zaburzenia mowy , zaburzenia czucia )
Padaczka
Utrata świadomości z drgawkami, często poprzedzona objawami zwiastującymi
Zab. wegetatywne
Bladość , zlewne poty, hipotensja, zaburzenia świadomości , bradykardia,( lub znaczne
przyśpieszenie tętna ) . Często poprzedzone nudnościami , wymiotami, dusznością,
raczej u ludzi młodych
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1






























4
Choroba wieńcowa
Zawał m.sercowego :ból za mostkiem bladość,zlewne poty,zaburzenia rytmu serca
(tachycardia ), hipotensja.
Wstrząs
Zespół ciężkich zaburzeń czynności organizmu wywołanych ostrym niedotlenieniem
tkankowym, najczęściej w następstwie ostrych zaburzeń w układzie krążenia
Wstrząs
Krwotoczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej
Kardiogenny -upośledzenie pracy serca jako pompy
Anafilaktyczny - zaburzenia w napięciu ściany n. krwionośnych , zmiany
wielonarządowe.
Wstrząs
Septyczny - następstwo uszkodzenia śródbłonka naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej. Uszkodzenie serca .
Neuropochodny - efekt uszkodzenia OUN , zaleganie krwi w układzie tętniczym.
Zmiany w krążeniu płucnym.
Wstrząs hipowolemiczny- objawy kliniczne
Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak istotnych objawów
10-20% utraty krwi
wstrząs niezbyt ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie
pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna , zmniejszenie ilości wydalanego moczu.
20-40% średnio ciężki - tachykardia ok.. 120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo
wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty
głowy.
Wstrząs anafilaktyczny 2
Zaburzenia świadomości
- pobudzenie
- utrata świadomości
Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego - czynniki wywołujące
Białko obcogatunkowe, pokarmy, proste związki chemiczne,testy diagnostyczne,
wysiłek fizyczny, użądlenia owadów
Wstrząs anafilaktyczny 1
Zapowiedź
zaczerwienienie skóry
pokrzywka
obrzęk śluzówek
wzrost temeratury
ciała
złe samopoczucie
drapanie w gardle
Objawy zasadnicze
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1







5

hipotensja
zaburzenia wentylacji
zaburzenia świadomości
zaburzenia krzepnięcia krwi
niewydolność nerek
Anafilaksja
Kliniczna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.
W reakcji bioą głównie udział przeciwciała klasy IgE które uwalniają mediatory









Kliniczny obraz reakcji anafilaktycznej
skargi chorego - osłabienie , uczucie zmęczenia
skóra - zaczerwienienie , obrzęk
bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu , świąd
g. drogi oddechowe - obrzęk krtani , nozdrzy , stridor ,
obrzęk gardła
d. drogi oddechowe- duszność , świsty , furczenia
układ krążenia - hipotonia , tachycardia , zaburzenia
rytmu , zatrzymanie krążenia
OUN - pobudzenie , utrata świadomości


Mediatory reakcji anafilaktycznej 1
Histamina - obkurcza m. gładkie , obrzęk bł. śluzowej oskrzeli , wymioty, pokrzywka,
rozszerzenie naczyń
Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich oskrzelików, rozszerzenie n. krwionośnych
PAF - zwiększenie przepuszczalności naczyń ,obkurczenie m. gładkich oskrzelikow
Mediatory reakcji anafilaktycznej 2
ESF-A- zwiększa napływ eozynofilów ,
nasila uwalnianie mediatorów
zapalnych
Prostaglandyny - nasilają skurcz m. gładkich oskrzelików, zwiększają przepuszczalność
naczyń.






Reakcje

Mają zbliżony przebieg kliniczny do anafilaktycznych , ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę lub tkankę
Reakcje
anafilaktoidalne
przyczyny




anafilaktoidalne
Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez - leki, pokarmy, czynniki fizyczne-wysiłek
, zimno.
Agregacja kompleksów immunologicznych
Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1






























6
Kontrasty radiologiczne
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Ok.. 50% wstrząsów występuje przed upływem 30 min. - im wcześniej tym cięższe
objawy
50% występuje po 30 min. często po utracie kontaktu z personelem medycznym.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia
Prawidłowe rozpoznanie objawów
Prowadzenie int. terapii
Identyfikacja czynnika wywołującego
Profilaktyka
Wstrząs anafilaktyczny - zasady postępowania
Zasada I
leczyć objawy narządowe
Podjąć działania ogólne


Zasada II
Rozpoznać czynniki wyzwalające objawy
Umieścić stosowną informację w dokumentacji chorego
Zaopatrzyć go w zestaw I-ej pomocy
Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Utrzymać drożność dróg oddechowych
Intubacja
Tracheostomia
Konikotomia
Utrzymać hemodynamikę
Dopamina -5-20ug/kg/min.
Leki antyarytmiczne
Nie beta blokery
EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil
Wstrząs
anafilaktyczny
postępowanie
Postępowanie farmakologiczne
- Adrenalina
podskórnie(domięśniowo)
0,5 mg- 1,0 mg.
FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.
Dożylnie :
adrenalina 0,1 mg. i 0,1-0,2 ug/kg./min
Wstrząs
anafilaktyczny
objawy
bronchospastyczne
postępowanie



-podać agonistę receptora beta -2
salbutamol,salbupart
-preparaty ksantynowe????
-glikokortykoidy fenicort, solumedrol,celeston, betnesol.


WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1

































7
hydrocortison -????
tlenoterapia , aerozoloterapia .
adrenalina - wziewnie
Wstrząs anafilaktyczny postępowanie cd.
Przerwanie kontaktu z czynnikiem wywołującym
Założenie opaski uciskowej proksymalnie od miejsca wstrzyknięcia
Ułożyć chorego w pozycji “ z kończynami ku górze”
Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie cd.
Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię)
szybki dożylny wlew 10% roztw.
HAES ,płynu wieloelektrolitowego
kontrolowany ,
kroplowy wlew roztworu Norepinefryny , lub Dopaminy.
Adrenalina
Działanie alfa i beta stymulujące obkurczenie naczyń
rozszerzenie oskrzeli
hamowanie uwalniania mediatorów
działanie inotropowe , chronotropowe
Adrenalina - dawkowanie
Wstrząs anafilaktyczny
domięśniowo , podskórnie - Fastjekt,
0,5 -1,0 mg.
dożylnie - 0,1 mg. dawka wstępna
0,1- 0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca
Reanimacja
o,5-1,0 mg. dożylnie . Powtarzać po 35 min.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.
Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml.
co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4
ug/ min.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podaj dożylnie leki antyhistaminowe
H2 bloker - cimetidina 300 mg.
Szybki antyhistaminik anty H1 , H2
Fenistil - amp. a 4 mg. / 4
ml.
Tavegyl - 2 mg.
Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1
Fastjekt - Allergopharma
Zestaw do natychmiastowego podania adrenaliny w dawce 0,23-0,32 mg.
Fastjekt - Epi-PEN ( USA)
Usunąć nakładkę
Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda
Przycisnąć aż do kliknięcia
Przytrzymać przez min. 10 sek
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1








8


Można podać przez ubranie
Ma termin ważności !!!
Konieczna jest dalsza terapia i obserwacja
Środki m. znieczulające -uczulenie
Relacje o niepożądanych odczynach nie należą do rzadkości
Dotyczą głównie grupy estrowej-prokaina
Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
Znaczna część chorych z etykietą alergii odczynu takiego nie wykazuje . Shazo . J.
Allergology Clin. Immunol. 1979
Środki z. miejscowego -zatrucie postępowanie
Tlenoterapia
Diazepam doż . 5 -15 mg. ( drgawki)
Oddech zastępczy
Utrzymanie hemodynamiki
Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne
Adrenalina
Leki p. histaminowe
Kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny- leczenie
Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie
błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia
Zasady
postępowania
wg.
AHA









1.Pozycja chorego
2.Tlen do wentylacji
3.Adrenalina
4.Antyhistaminiki
5.H 2 blokery
6.Wlew dożylny
7.Beta-mimetyki wziewne
8.Kortykosteroidy
9.Zmniejszenie wchłaniania








Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym
Działa b. szybko
Hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych
Uszczelnia naczynia włosowate
Działa p. obrzękowo
Hamuje skurcz m. gładkich
Zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie











WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1




































9
Równocześnie z adrenaliną podaj domięśniowo
lek. p. histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg. antazoliny ( Phenazolinum)
25 mg. Diphenhydramimy
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1
zmniejsza działanie
biologiczne histaminy
Wstrząs
anafilaktyczny-leczenie
Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie
ciśnienia tętniczego przetocz
szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl
( Płyn
Ringera)
Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol
U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach
metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.
Zmniejsz szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić ,
założyć opaskę
Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
Obserwacja.
Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Utrzymać drożność dróg oddechowych
Intubacja
Tracheostomia
Konikotomia
Utrzymać hemodynamikę
Dopamina -5-20ug/kg/min.
Leki antyarytmiczne
Nie beta blokery
EKG - cechy niedokrwienia - nitrogliceryna , werapamil
Wstrząs leczenie - postępowanie farmakologiczne
Adrenalina
Leki p. histaminowe
Kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie - strategia
Prawidłowe rozpoznanie objawów
Prowadzenie int. terapii
Identyfikacja czynnika wywołującego
Profilaktyka
Wstrząs anafilaktyczny- leczenie
Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu objawów nawet pozornie
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1
10


błahych - kichanie , swędzenie , zaczerwienienie .
Zgon jest często związany z opóźnieniem leczenia
Zasady
postępowania









1.Pozycja chorego
2.Tlen do wentylacji
3.Adrenalina
4.Antyhistaminiki
5.H 2 blokery
6.Wlew dożylny
7.Beta-mimetyki wziewne
8.Kortykosteroidy
9.Zmniejszenie wchłaniania

Wstrząs



Sprawdzenie drożności dróg oddechowych , kończyny ku górze
Tlenoterapia
Adrenalina-- podskórnie , domięśniowo, wziewnie.
I
dawka - u dorosłych o,5 mg. u dzieci o,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-0,5 mg. w
dawkach podzielonych po 0,1 mg.
Kolejne dawki po paru minutach (5-10)
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podanie leków p. histaminowych blokując receptor H1
zmniejsza działanie
biologiczne histaminy
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Wprowadź kaniulę dożylnie
Podaj dożylnie adrenalinę - 1:10 000; 10 ml. 1-5 ml.
co 5 minut.
Wlew kroplowy adrenaliny - roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu z szybkością 1-4
ug/ min.
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie
Podaj dożylnie
H2 bloker - cimetidina 300 mg.
Szybki
antyhistaminik Fenistil
amp. a
4
mg. /
4
ml.
Tavegyl - 2 mg.
Stosowanie leku H2 blokującego znacznie pogłębia efekty p. histaminowe leku H1
Wstrząs
anafilaktyczny-leczenie














anafilaktyczny
wg
-
.AHA
leczenie
1
Wlew preparatów osoczozastępczych - krystaloidów - gdy występuje obniżenie
ciśnienia tętniczego przetocz
szybko 1000-2000 ml. 0,9 % NaCl
( Płyn
Ringera)
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1







11


Wstrząs anafilaktyczny -leczenie
Wziewne leki Beta mimetyczne -albuterol
U chorych leczonych beta blokerami podaj wziewnie ipratropium
Wstrząs anafilaktyczny - leczenie cd.
Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi po 4 - 6 godzinach
metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.
Zmniejsza szybkość wchłaniania alergenu: podać adrenalinę miejscowo , chłodzić ,
założyć opaskę
Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
Obserwacja.

o Koniec
Proponuję dyskusję i pytania.