wkladka do Hist.Choroby Oddz.Alergologii i Immunologii Klinicznej
advertisement
Wkładka do Historii Choroby str. ………… Nr Ks.Gł/Oddz. …………………….. PESEL PACJENTA………………… Dolegliwości główne: ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Dotychczasowy przebieg choroby:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Stosowane leki: …………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Dolegliwości towarzyszące:……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Choroby przebyte: ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Przebyte operacje:……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Leczenie szpitalne:………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Wywiad rodzinny:……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Wywiad zawodowy:……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Używki: 1. papierosy : ile:…………….., jak długo:…………….., 2. alkohol.…………………………………………………………………………………… 3. środki odurzające………………………………………………………………………… Uczulenia na leki, pokarmy, kosmetyki, pyłek roślin, roztocza kurzu domowego, inne:……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Wywiad ginekologiczny: I miesiączka: ………..…, ostatnia miesiączka, ………ciąża:…………. porody:…………… ………………………………………………………………………………………………… str. ………… Ogólny wygląd, stan przytomności, ułożenie ciała: Przytomny, dobrze zorientowany, ułożenie ciała dowolne 1. Tętno....../min; RR.............; temperatura ciała st. C. 2. Wzrost.........cm, masa ciała..........kg BMI: kg/m2 Czaszka: średniowymiarowa, gałki oczne prawidłowo osadzone, źrenice równe, prawidłowo reagują na światło i akomodację Nos: symetryczny, drożny Gruczoł tarczowy: niepowiększony, niewyczuwalny, niebolesny. Węzły chłonne: obwodowe niebadalne Klatka piersiowa: budowy normostenicznej, symetryczna. Tor oddychania brzuszny/piersiowy. Ruchy oddechowe symetryczne. Drżenie głosowe prawidłowe, symetryczne. Odgłos opukowy jawny, symetryczny. Ruchomość dolnych granic płuc ....cm Szmer pęcherzykowy fizjologiczny Tony serca czyste, prawidłowo akcentowane, o częstości ....../min, Tętno badalne na tętnicy promieniowej, dobrze napięte, zgodne z akcją serca, miarowe, ..../min. Brzuch: miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów. Perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba niepowiększona, śledziona niebadalna. Obrzęki obwodowe – nie występują Skóra: czysta, prawidłowo zabarwiona i ucieplona Blizny: ……………………………………………………………………………………………. Odchylenia w badaniu fizykalnym: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… podpis i pieczątka lekarza
