ANKIETA o stanie zdrowia dla pacjentów przygotowywanych do

ANKIETA o stanie zdrowia dla pacjentów przygotowywanych do planowej operacji ortopedycznej
(właściwe zakreślić lub wstawić znak x )
Imię, Nazwisko: ………….………………………………………………………………… data urodzenia ……………………….
1. Aktualnie leczone lub przebyte choroby
- nadciśnienie tętnicze:
tak □ , nie □
- cukrzyca:
tak □ , nie □
- choroba niedokrwienna serca:
tak □ , nie □
- przebyte zawały serca:
tak □ (podać rok …………..…………), nie □
- przebyte udary, wylewy:
tak □ (podać rok ……………………. ), nie □
- zaburzenia rytmu serca:
tak □ , nie □
- zaburzenia hormonalne: tak □ (podać jakie np. niedoczynność/nadczynność tarczycy, inne
………………………………………………………………………………………………………………………………….…. nie □
- przerost gruczołu krokowego(prostata):
tak □ , nie □
- zakaźne(WZW, HIV, inne ):
tak □ , nie □
- zakażenie w szpitalu:
tak □ (podać rok …………………..), nie □
- kontakt z chorymi na choroby zakaźne:
tak □ (podać datę …………..……), nie □
- zakrzepice, zespoły pozakrzepowe:
tak □ , nie □
-inne, np. reumatyczne, metaboliczne:
tak □ , nie □
reumatoidalne zapalenie stawów(RZS): □
dna moczanowa
□
inne reumatyczne
tak □ (podać jakie …………..………………………………..), nie □
- inne, np. ginekologiczne:
tak □ (podać jakie ……………………..………………………), nie □
- inne, np. onkologiczne (rak, guz):
tak □ (podać jakie …………………………..…………….….), nie □
2. Uczulenia, w tym na leki(antybiotyki, przeciwbólowe, inne): tak □ (podać jakie
…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………….……………... nie □
3. Przebyte operacje:
tak □ , nie □
- ortopedyczne
tak □ (jakie, rok …………………………………………………………………….), nie □
- wyrostek
tak □ (jakie, rok …………………………………………………………..………..), nie □
- cholecystektomia
tak □ (jakie, rok ……..………………………………………………….………….), nie □
- onkologiczne
tak □ (jakie, rok ………………………………………………………………..…..), nie □
- inne(żylaki kończyn)
tak □ (jakie, rok ………..………………………………………………….……….), nie □
4. przyjmowane leki:
tak □ , nie □
- w związku z chorobami wyżej wymienionymi(podać nazwy) ………….....…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- przeciwbólowe/przeciwzapalne (nazwy) ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- sterydy/cytostatyki (nazwy) ……….……………………………………………………………………………………..….
- inne(zakreślić nazwę):
 przeciwkrzepliwe(polocard, akard, aspiryna, acenokumarol, sintrom, synkumar,
warfin, tiklopidyna, klopidogrel), haparyny, heparyny niskocząsteczkowe(fragmin,
clexane, inne);
 preparaty trombolityczne(streptokinaza, streptaza)
 preparaty ziołowe(miłorząb japoński - ginko biloba, żeń-szeń, czosnek, imbir)
 suplementy(kwasy omega)
 antykoncepcyjne
 Witaminy
5. przetaczanie krwi.
- podać grupę krwi: ……………………………………………………………………………………………………………..
- czy wyrażam zgodę na podanie krwi w okresie okołooperacyjnym?
tak □, nie □
- czy była kiedykolwiek przetaczana krew?
tak □ , nie □
- były reakcje uczulenia po przetoczeniu krwi:
6. czy kiedykolwiek były pobyty w szpitalu:
tak □ ,( podać rok …………….……) nie □
tak □ , nie □
- podać oddział, rok ……………………………………………………………………………………………………………….
7. czy wykonywano znieczulenia:
tak □ , nie □
- ogólne, przewodowe, miejscowe, rok …………………………………………………………………..................
8. czy były urazy-złamania, skręcenia?
tak □ , nie □
- czy były leczone gipsem?
tak □ , nie □
Oświadczenie i zgoda na przetwarzanie danych osobowych. W rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. O ochronie danych osobowych(
tekst jednolity Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Prywatną Praktykę Ortopedyczną Marek Lebiotkowski zebranych w zbiorze danych o nazwie dokumentacja medyczna(historie chorób,
ankieta) a obejmujących dane teleadresowe i medyczne w celu organizacji i leczenia indywidualnego leczenia pacjenta w podmiocie
wskazanym powyżej.
Słubice, dnia ….................................................
czytelny podpis pacjenta ………………….….......................................................................