karta uczestnictwa

V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWA
pt. „Różnorodność biologiczna – od komórki do ekosystemu. Rośliny i grzyby – badania
środowiskowe i laboratoryjne”
BIAŁYSTOK, 8-9 września 2016 r.
KARTA UCZESTNICTWA
1. Imię i Nazwisko: …….………………..………………………………………………………….…….………..………………………………………………
2. Tytuł i stopień naukowy: ……………………..…………………………………………
3. Tytuł referatu / posteru *: .…......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
* skreślić niewłaściwe
4. Instytucja: ...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. Adres, tel./fax, e-mail: ……………………………………………………………….…………………………………………………………..…………..
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
6. Oddział PTB: …….………………..…………………..……….………………………………
wyrażam chęć udziału w warsztatach terenowych /laboratoryjnych, które odbędą się 9 września 2016 r.
wyrażam chęć napisania rozdziału w recenzowanej monografii naukowej
deklaruję wpłatę 120 zł jako opłaty konferencyjnej
………………………………………………….……
…………………………………..
miejscowość, data
podpis
Prosimy o dostarczenie wypełnionej karty uczestnictwa do 30.06.2016 r.
LISTOWNIE:
dr hab. Andrzej Bajguz, prof. UwB
OSOBIŚCIE:
dr hab. Andrzej Bajguz, prof. UwB
Uniwersytet w Białymstoku
Wydział Biologiczno-Chemiczny, Instytut Biologii
Zakład Biochemii Roślin i Toksykologii
ul. Konstantego Ciołkowskiego 1J
15-245 Białystok
Uniwersytet w Białymstoku
Wydział Biologiczno-Chemiczny, Instytut Biologii
Zakład Biochemii Roślin i Toksykologii
ul. Konstantego Ciołkowskiego 1J
15-245 Białystok
pokój nr 2032
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji konferencji organizowanej przez Oddział
Białostocki Polskiego Towarzystwa Botanicznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity:
Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
………………………………………………….……
…………………………………..
miejscowość, data
podpis