o*wiadczenie o wyra*eniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna MENTOR
ul. Antoniukowska 11, 15-811 Białystok
tel. 797 568 166, e-mail: [email protected]
www.mentor-med.pl
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
ORAZ DANYCH WRAŻLIWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, oraz danych wrażliwych mojego
dziecka ………………………………………………………… ur. …………………………..
przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną MENTOR w Białymstoku na potrzeby
związane z procesem kształcenia i wychowania oraz opieką lekarsko - pielęgniarską.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem zebranych danych osobowych jest PP-P Mentor w Białymstoku,
2) dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach statutowych Poradni,
3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia pomocy lekarskiej,
4) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
……………………..………………
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY
NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę/y* na upublicznienie wizerunku mojego dziecka
………………………………………………………… ur. ……………………………………
przez
Poradnię
Psychologiczno-Pedagogiczną
MENTOR
w
Białymstoku
na potrzeby związane z ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że informacje dotyczące mojego dziecka
w formie fotografii, opisu realizacji określonych zajęć, szczególnych osiągnięć itp. będą
zamieszczanie na stronie internetowej PPP Mentor w Białymstoku oraz w publikacjach
przygotowywanych przez Poradnię.
……………………..………………
miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis