Grupa nieformalna
advertisement
www.kinojanosik.pl mail: [email protected] KARTA ZGŁOSZENIA NA WARSZTATY W RAMACH FERII PO ZBÓJU organizowane przez Kino Janosik. DANE OSOBOWE Imię i nazwisko dziecka Imiona rodziców /opiekunów Dane kontaktowe z rodzicami/opiekunami Telefon: e-mail: Termin warsztatów (zakreślić wybrany) 16.02/ wt godz. 12.00 17.02/śr godz. 12.00 18.02/ czw godz. 12.00 23.02/wt godz. 12.00 23.02/wt godz. 13.30 24.02/ śr godz.12.00 25.02/ czw godz.12.00 OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA WYRAŻAM ZGODĘ: 1. Na wezwanie pogotowia w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia dziecka. 2. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych. 3. Ponadto zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w sprawach związanych z działalnością kina. Pouczony(a) zostałem(am) o prawie wglądu do tych danych oraz do ich zmiany. Miejscowość i data Czytelny podpis matki, ojca (prawnych opiekunów) :
