Grupa nieformalna

www.kinojanosik.pl
mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA NA WARSZTATY W RAMACH FERII PO ZBÓJU
organizowane przez Kino Janosik.
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko dziecka
Imiona rodziców /opiekunów
Dane kontaktowe z rodzicami/opiekunami
Telefon:
e-mail:
Termin warsztatów
(zakreślić wybrany)
16.02/ wt
godz. 12.00
17.02/śr
godz. 12.00
18.02/ czw
godz. 12.00
23.02/wt
godz. 12.00
23.02/wt
godz. 13.30
24.02/ śr
godz.12.00
25.02/ czw
godz.12.00
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA
WYRAŻAM ZGODĘ:
1. Na wezwanie pogotowia w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia dziecka.
2. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej w przypadku podania
nieprawidłowych danych.
3. Ponadto zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w sprawach
związanych z działalnością kina. Pouczony(a) zostałem(am) o prawie wglądu do tych danych oraz
do ich zmiany.
Miejscowość i data
Czytelny podpis matki, ojca (prawnych opiekunów)
: