KARTA ZGŁOSZENIA GUZA SERCA
advertisement
KARTA ZGŁOSZENIA GUZA SERCA Nazwisko, imię pacjenta Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Pesel Ośrodek zgłaszający Lekarz prowadzący Telefon E-mail wiek w momencie rozpoznania Objawy Niewydolność lewokomorowa Niewydolność prawokomorowa Płyn w osierdziu Tamponada serca Zatorowość obwodowa Zatorowość płucna Duszność kaszel omdlenia TIA Udar mózgu Palenie papierosów POCHP Astma oskrzelowa Zaburzenia rytmu serca gorączka Utrata masy ciała Bóle w klatce piersiowej wzrost Masa ciała OB CRP BNP/NT-proBNP TnI CK-MB mass leukocyty erytrocyty hemoglobina hematokryt Płytki krwi CA 125 CA19,9 CA 15,3 AFP CEA Beta-HCG Fibrynogen D-dimery Białko S Nie / tak Nie/ tak (NYHA) Nie/ tak – obrzęki kończyn dolnych, hepatomegalia, ascites, zespół żyły głównej dolnej, zespół żyły głównej górnej Nie / tak – ile? Nie / tak Nie / tak – lokalizacja Nie / tak Nie / tak Nie / tak Nie / tak Nie / tak Nie / tak Nie / tak / bierne / rzucił – kiedy Nie / tak Nie / tak Nie / tak – jakie , od kiedy Nie / tak – od kiedy Nie / tak – od kiedy, ile kg? Nie / tak – dławicowe? Niedławicowe? Białko C Mutacja Leiden p-ciwciała antykardiolipinowe Antykoagulant toczniowy Kreatynina ALAT Bilirubina TSH fT3 fT4 Cholesterol całkowity LDL HDL trójglicerydy EKG Rtg klatki piersiowej Nowotwór o lokalizacji pozasercowej – jaki Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego – jaka Koagulopatia – jaka? Choroba reumatyczna Choroba układu oddechowego jaka Stan po implantacji stymulatora/kardiowertera Przebyty zabieg kardiochirurgiczny – jaki Choroba serca w wywiadzie – jaka Przyjmowane leki - jakie Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych Wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych Wywiad rodzinny w kierunku udarów mózgu Wywiad rodzinny w kierunku chorób reumatycznych Wywiad rodzinny w kierunku chorób hematologicznych Wywiad rodzinny w kierunku koagulopatii Wywiad rodzinny w kierunku chorób płuc guz złośliwy Guz pierwotny serca lokalizacja sercowa Echokardiografia TTE Echokardiografia TEE KT NMR Koronarografia Biopsja serca typ histopatologiczny / stopień zaawansowania Nie / tak –opis Nie / tak –opis Nie / tak –opis Nie / tak –opis Nie / tak –opis Nie / tak –opis PET Zabieg chirurgiczny guza pozasercowego radykalny zabieg kardiochirurgiczny data radykalny przerzuty odległe w momencie zabiegu lokalizacja typ histopatologiczny /imunohistopatologiczny chemioterapia leki - jakie, dawki, ile cykli heparyna Acenokumarol /warfaryna ASA Clopidogrel / tiklopidyna przeżycie od początku terapii Zgon - data Powikłania zabiegu Powikłania chemioterapii Powikłania zakrzepowo-zatorowe Progresja choroby podstawowej Inne przyczyny reoperacja data lokalizacja zmiany typ histopatologiczny /imunohistopatologiczny reoperacja data lokalizacja zmiany Nie / tak –opis Nie /tak – data Nie / tak Nie / tak Nie / niefrakcjonowana / drobnocząsteczkowa - wyniki badań dodatkowych – najbardziej zbliżone do daty rozpoznania guza serca, jeżeli pewne badania nie były wykonywane, proszę wpisać – nie badano.
