Choroba wrzodowa

CHOROBA WRZODOWA
ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY
KAMICA ŻÓŁCIOWA
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Przewód pokarmowy
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Badanie układu pokarmowego
PH - metria
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Badanie układu pokarmowego
Badanie kontrastowe przełyku
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Przepuklina rozworu przełykowego
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Unerwienie przywspółczulne żołądka
Selektywna wagotomia - istotne leczenie chirurgiczne
wrzodów dwunastnicy.
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Unaczynienie żołądka i dwunastnicy
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek - błona śluzowa
Błona śluzowa dna i trzonu żołądka
stanowi ok. 90 % powierzchni,
85 % - gruczoły właściwe
15 % - gruczoły odźwiernikowe
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek - błona śluzowa
a - kki śluzowe
b - kki okładzinowe - HCl, IF
c - kki szyjki
d - kki główne
- pepsynogen
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek - mechanizm wydzielania
Faza głowowa
wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej
 pobudzenie nerwu błędnego
 wydzielanie soku żołądkowego
Faza żołądkowa
przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie n.błędnego
 uwolnienie gastryny
 wydzielanie soku żołądkowego
Faza jelitowa
hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej
dwunastnicy (GIP - gastric inhibitory polypeptide)
i jelit (VIP - vasoactive intestinal popypeptide; sekretyna; glukagon)
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek - uszkodzenia błony śluzowej
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Żołądek - bariera śluzowa i śluzówkowa
BUDOWA ŚCIANY ŻOŁĄDKA:
Błona śluzowa
warstwa nabłonkowa
warstwa właściwa
warstwa mięśniowa
Błona podśluzówkowa
Warstwy (3) błony mięśniowej
Warstwa podsurowicza
Warstwa surowicza
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA
WRZODOWA
ŻOŁĄDKA i XII-icy
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA
I DWUNASTNICY
częstość wrzodu żołądka
- 50 zachorowań / 100 000 / rok
K:M = 1:1
częstość wrzodu dwunastnicy - 150 zachorowań / 100 000 / rok
K:M = 1:3
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA
• Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori
• Chorzy niezakażeni HP
• Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA
Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori
- choroba przewlekła, nawracająca
- następstwo zapalenia błony śluzowej żołądka uszkadzającego czynniki obronne
i wzmacniającego czynniku uszkadzające (sekrecja HCl)
- kolonizacja HP - 99% chorych z wrzodem XII-icy
- 75% chorych z wrzodem żołądka
- 50% zdrowych >50 r.ż.
- czynniki genetyczne:
- owrzodzenia XII-icy częściej u niewydzielaczy i HLA-B5
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA
Chorzy niezakażeni HP
- NSLP (osłabienie ochronnego działania prostaglandyn;)
- sterydy wraz z NSLP podwyższają ryzyko 15x)
- palenie papierosów
- zespół Zollingera-Ellisona lub nadczynność przytarczyc
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Od 1996 roku istnieje powołana decyzją Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Grupa
Robocza, która opracowuje zasady dotyczące leczenia zakażenia Helicobacter pylori.
Pierwszy konsensus powstał w 1996 roku, na rok przed Europejskim Konsensusem z
Maastricht (1997).W związku z lawinowo narastającymi wiadomościami dotyczącymi tego
zagadnienia konieczna stała się nowelizacja zasad leczenia. 10 marca 2000 odbyło się
spotkanie Polskiej Grupy Roboczej wraz z reprezentantami Polskiego Towarzystwa
Medycyny Rodzinnej, na którym wypracowano nowy konsensus 2000.
Zakażenie Helicobacter pylori stanowi poważny problem w związku z powszechnym
występowaniem tego drobnoustroju, oraz schorzeniami w których infekcja ta odgrywa
poważną rolę.
Szacunkowo stwierdza się, że około 50% populacji świata jest zakażone ta bakterią
(kolonizacja w krajach o niskim PKB dochodzi do 80 - 90%). W Polsce odsetek
zakażonych wynosi ok. 60 - 80%. Drogi zakażenia to przede wszystkim oralno - oralna i
oralno - fekalna.
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego
w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę :
1. Choroba wrzodowa dwunastnicy, w której odsetek zakażonych wynosi blisko 100%.
Należy podkreślić ,że jednym z najważniejszych skutków eradykacji jest oprócz wygojenia niszy
wrzodowej, spadek nawrotowości wrzodu do około 4% chorych. Brak skutecznej eradykacji
zwiększa ryzyko nawrotu choroby do 60 - 80 %. W przypadku utrzymywania się niszy
wrzodowej dwunastnicy po usunięciu infekcji H.pylori należy przeprowadzić diagnostykę w
kierunku choroby nowotworowej (chłoniak , rak ) lub toksycznego uszkodzenie błony śluzowej
(leczenie NSAID).
2. Choroba wrzodowa żołądka. Diagnostyka powinna obejmować badanie endoskopowe i
histopatologiczne, oprócz testu na obecność H.pylori.
W każdym przypadku należy wykluczyć chorobę nowotworową żołądka.
W chorobie wrzodowej odsetek zakażonych wynosi 60 - 80.
3. Rak żołądka. Prawdopodobnie w związku ze skutecznością eradykacji zmniejszyła się
znacznie zachorowalność na raka trzonu i części przedodźwiernikowej żołądka. W populacji
światowej spadek zachorowalności jest trzykrotny. Wydaje się że skuteczna eradykacja H.pylori
przerywa kaskadę zmian w błonie śluzowej żołądka nawet na etapie dysplazji.
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego
w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę (c.d.):
4. Dyspepsja czynnościowa. Istnieje forma refluksopodobna, dysmotoryczna i
wrzodopodobna. Wydaje się, że po wykluczeniu choroby nowotworowej żołądka poprawę stanu
klinicznego w tej ostatniej formie można uzyskać po eradykacji zakażenia H.pylori.
5. Chłoniak typu MALT i choroba Menetriera. Są to rzadkie schorzenia żołądka,
rozpoznawane najczęściej endoskopowo i histopatologicznie w których po erady kacji uzyskuje
się poprawę kliniczną.
6. GERD. Nie ma wskazań do eradykacji H. pylori w tej jednostce chorobowej. Wykazano że w
krajach, w których przeprowadzono skuteczną eradykacje tej bakterii, wzrasta częstość
zachorowań na chorobę refluksowa. Jeśli istnieją przesłanki do przeprowadzenia leczenia
eradykacyjnego (np. współistniejący wrzód dwunastnicy), należy zwiększyć dawkę PPI.
7. Leczenie niesterydowymi lekami p/zapalnymi (NSAID). Nie ma wskazań do leczenia
eradykacyjnego w przypadku stwierdzenia wrzodu w trakcie leczenia NSAID, ponieważ
mechanizm uszkodzenia błony śluzowej jest odmienny ( nie zapalny a toksyczny ).
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori.
1. Wrzód dwunastnicy.
2. Wrzód żołądka.
3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie.
4. Przebyty zabieg chirurgiczny z powodu choroby wrzodowej.
5. Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy po leczeniu standardowym)
6. Zapalenie żołądka w stanie nasilonym z aftami.
7. Resekcja żołądka z powodu raka.
8. Rak żołądka w rodzinie do II stopnia pokrewieństwa.
9. Zmiany przedrakowe - metaplazja ,zapalenie zanikowe, dysplazja.
10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka.
11. Choroba Menetriera.
12. Chłoniak typu MALT.
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Leczenie na poziomie lekarzy POZ:
1.
2.
3.
4.
5.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie.
Przebyta interwencja chirurgiczna z powodu choroby wrzodowej.
Zapalenia żołądka z aftami.
Dyspapsja czynnościowa wrzodopodobna przy braku poprawy po leczeniu standardowym
Leczenie w opiece specjalistycznej:
1.
2.
3.
4.
5.
Brak eradykacji po drugiej próbie leczenia.
Zmiany przedrakowe.
Resekcja żołądka z powodu raka.
Polipy żołądka.
Chłoniak żołądka i choroba Menetriera.
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Brak wskazań do leczenia:
1. Leczenie NSAID.
2. Osoby bez objawów klinicznych i nie obciążone ryzykiem raka żołądka.
3. Powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka.
4. GERD.
5. Schorzenia nie związane z przewodem pokarmowym
(choroba wieńcowa, choroby skóry itd.)
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Schematy leczenia:
Grupa pierwsza:
Leki hamujące pompę protonowo - potasową (PPI) , oraz sole bizmutu.
omeprazol
20 mg 2 razy / dobę
lansoprazol
30 mg 2 razy / dobę
pantoprazol
40 mg 2 razy / dobę
cytrynian bizmutu
120 mg 4 razy / dobę
Grupa druga :
leki p/bakteryjne:
Amoksycyklina
0,5 - 1,0 g
2 razy / dobę
Klarytromycyna
0,5 g
2 razy / dobę
Metronidazol
0,5 g
2 razy / dobę
Tynidazol
0,5 g
2 razy / dobę
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI
- stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000.
Polska Grupa Robocza w oparciu o dotychczasowe badania epidemiologiczne
i bakteriologiczne zaleca stosowanie następujących schematów terapeutycznych:
PPI + amoksycyklina + klarytromycyna
PPI + amoksycyklina + metronidazol
PPI + klarytromycyna + metronidazol
Z powodu istnienia wysokiej oporności na metronidazol nie zaleca się stosowania
w pierwszym rzucie schematu trzeciego.
Skuteczność eradykacji powienna być oceniona po 4 - 6 tygodniach od
zakończenia leczenia. Najpewniejszym testem jest wykonany test ureazowy w
trakcie endoskopii, lub jeśli dostępny - test oddechowy z izotopem węgla C14.
Testy serologiczne nie są przydatne do oceny eradykacji.
Opracowanie: dr W. Suchanek
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA
Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem
- uraz wielonarządowy
- oparzenia
- po dużych operacjach
- uraz czaszki
- po długim okresie wentylacji mechanicznej
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
PATOGENEZA WRZODU STRESOWEGO
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
UMIEJSCOWIENIE
ŻOŁĄDEK
80 % wrzodów lokalizuje się na krzywiźnie małej,
szczególnie w odźwierniku i okolicy kąta
Nietypowo umiejscowione wrzody - podejrzenie raka
Liczne wrzody w żołądku i/albo dwunastnicy - często następstwo stosowania leków
DWUNASTNICA
Najczęściej ściana przednia, niekiedy dwa położone naprzeciwko siebie
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ROZPOZNANIE
- endoskopia z biopsją
badanie histologiczne + test na HP
- badanie radiologiczne
- wyłączenie:
zespołu Zollingera-Ellisona
pierwotnej nadczynności przytarczyc
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
WRZÓD ŻOŁĄDKA
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
WRZÓD ŻOŁĄDKA
postać niezłośliwa
rak
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
WRZÓD DWUNASTNICY
Wrzód tylnej ściany XII-icy
penetrujący do głowy trzustki
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
LECZENIE
- zachowawcze
- chirurgiczne
wskazania:
krwotok tętniczy, którego nie można zatamować endoskopowo
perforacja wrzodu,
podejrzenie nowotworu
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
LECZENIE OPERACYJNE
A - vagotomia + antrectomia
B - Billroth I
C - Billroth II
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA
ŻÓŁCIOWA
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Drogi żółciowe
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
Drogi żółciowe
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
Częstość:
10 - 15 % ludności, wzrasta z wiekiem
K:M = 3 : 1
Rodzaje kamieni:
CHOLESTEROLOWE I MIESZANE (>70% cholesterolu)
BILIRUBINOWO-BARWNIKOWE
80%
20%
przyczyny:
przewlekła hemoliza,
marskość wątroby
u 20% chorych stwierdza się zwapnienie kamieni
w 10% kamicy pęcherzyka także kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
ETIOLOGIA
• Czynniki dziedziczne
• Płeć
• Wiek
• Dieta
• Otyłość
• Cukrzyca
REGUŁA „5 x F”
Female
Fair
Fat
Forty
Fecund
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
PATOGENEZA
FIZJOLOGIA:
80% żółci stanowi woda;
kwasy żółciowe (70) i fosfolipidy (25) powodują rozpuszczenie weń cholesterolu (5)
PATOFIZJOLOGIA:
żółć litogenna:
wzrost ilości cholesterolu i / lub zmniejszenie ilości kwasów żółciowych
zmniejszenie ruchomości pęcherzyka lub jego upośledzone opróżnianie
sprzyja powstawaniu kamieni
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
KLINIKA
KAMICA BEZOBJAWOWA
- 75% przypadków
KAMICA OBJAWOWA
- 25% przypadków
Kolka żółciowa
Nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
POWIKŁANIA
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego
perforacja kamieni
zespół Mirizziego (żółtaczka zaporowa wskutek ucisku lub zwężenia
sąsiadującego przewodu wątrobowego)
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
pęcherzyk obkurczony
pęcherzyk porcelanowy (prowadzi do raka pęcherzyka)
WĘDRÓWKA KAMIENI
zatkanie przewodu pęcherzykowego
zapalenie dróg żółciowych
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
ROZPOZNANIE
- wywiad + badanie fizykalne
- badania laboratoryjne:
zapalenie:
CRP, OB, WBC
niedrożność przewodu:
bilirubina bezp, GGTP, fosfataza zasadowa
wstępujące zapalenie d.żółciowych: (?) przy wzroście aminotransferaz
- USG (najszybsza i najtańsza metoda)
- tomografia dróg żółciowych metodą rezonansu jądrowego
- wyjątkowo: dożylna cholecystocholangiografia
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG
KAMICA ŻÓŁCIOWA
LECZENIE
- objawowe
- usunięcie kamieni
chirurgiczne
niechirurgiczne (litoliza, litotrypsja)
Do użytku wewnętrznego KNTiD AMG