Etiologia choroby wrzodowej żołądka
advertisement
Etiologia1 choroby wrzodowej żołądka Jan Maruniewicz Wstęp Choroba wrzodowa żołądka to przewlekłe schorzenie polegające na powstawaniu owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy. Na początku powstają drobne uszkodzenia śluzówki – tzw. nadżerki. Jeżeli warunki sprzyjają dalszemu rozwojowi choroby, rana powiększa się i rozrasta w głąb ścian narządu. Nieleczona, może uszkodzić naczynia krwionośne żołądka i wywołać krwotok, a nawet spowodować przebicie do otrzewnej lub sąsiednich narządów zwłaszcza do trzustki (tzw. perforacja). Należy tu rozróżnić wrzód i chorobę wrzodową. Błona śluzowa ma bardzo dużą zdolność regeneracji i z łatwością radzi sobie z pojedynczym wrzodem. Natomiast w wypadku choroby wrzodowej uszkodzenia są liczne i nie goją się. Fot. 1. Wrzód żołądka. Źródło fotografii: www.netklinika.pl Przyczyny – historia Przez lata pojawiały się różne teorie dotyczące pochodzenia wrzodów żołądka. Ich autorzy wskazywali na czynniki dziedziczne, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, stres, nieprawidłowe żywienie czy nawet... naloty bombowe. Obecnie wiadomo, że główną przyczyną schorzenia jest obecność w żołądku bakterii Helicobacter pylori. Helicobacter pylori Helicobacter pylori odkryli w 1983 dwaj australijscy naukowcy, Marshall i Warren. Początkowo nie było wiadomo, czy bakteria ta ma działanie chorobotwórcze. By je udowodnić, Marshall wypił zawiesinę zawierającą hodowlę nowo odkrytych bakterii, przez 1 co nabawił się ostrego zapalenia żołądka. Lepsze potwierdzenie nie było potrzebne. Warto wspomnieć, że Walery Jaworski, polski lekarz i profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego, już w roku 1886 (albo w 1894) stwierdził obecność bakterii w żołądku pacjenta cierpiącego na chorobę wrzodową. Jego odkrycie nie zostało jednak docenione i poszło w zapomnienie. Helicobacter pylori jest podłużną bakterią, zwykle skręcającą się w spiralę. Posiada kilka wici, które umożliwiają jej poruszanie z dużą szybkością nawet w gęstym śluzie. Jest bakterią beztlenową. Jak wskazuje jej nazwa naukowa, bytuje głównie w odźwierniku, czyli końcowej części żołądka (pylorus – łac. odźwiernik). Zagnieżdża się w śluzówce i tam rozmnaża. Fot. 2. Helicobacter pylori. Źródło fotografii: www.biologia.pl Żołądek wydziela dziennie 1,5 – 2 litrów soku żołądkowego, zawierającego, oprócz enzymów, kwas solny (chlorowodorowy). Współczynnik pH we wnętrzu żołądka wynosi w rezultacie 1,0 – 2,0. Helicobacter pylori potrafi jednak przetrwać w tych niesprzyjających warunkach. Po pierwsze, zagłębia się w grubej śluzówce, która chroni żołądek przed samostrawieniem. Po drugie, wytwarza ureazę, enzym rozkładający mocznik. Sam mocznik występuje w ślinie i soku żołądkowym. Pod wpływem ureazy ulega hydrolizie. Reakcję tę ilustruje poniższe równanie: CO(NH2)2 + H2O 2 NH3 + CO2 Jednym z produktów rozpadu jest amoniak. Reaguje on z kwasem solnym, tworząc salmiak (chlorek amonu): NH3 + HCl NH4Cl To zmniejsza kwasowość soku żołądkowego i pozwala bakteriom na przeżycie. Ponadto układ odpornościowy nie może zwalczyć Helicobacter pylori ukrytych w śluzie. Organizm wysyła w miejsce uszkodzenia leukocyty i inne czynniki zwalczające infekcje. Mechanizm szkodliwego działania bakterii polega na uwalnianiu toksyn, które powodują początkowo stan zapalny błony śluzowej dolnej części żołądka (później zapalenie może objąć cały żołądek, a nawet dwunastnicę). U 10 – 15% zakażonych (w Polsce zakażonych jest ok. 30 mln osób) rozwija się choroba wrzodowa, która może doprowadzić nawet do nowotworu. 2 Uważa się, iż Helicobacter pylori przenoszona jest drogą ustną, przez zakażoną wodę i żywność, a także przez oralne stosunki płciowe. Bakterie mogą dostać się z żołądka do jamy ustnej, np. w wyniku refluksu2. Inne czynniki ryzyka Czynniki, dawniej uważane za decydujące w powstaniu i rozwoju choroby wrzodowej, dziś uznaje się za drugorzędne. Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, jak choćby zwykłej aspiryny, może również wywołać wrzody. Ich działanie polega bowiem na osłabianiu mechanizmów ochrony żołądka przed kwasem chlorowodorowym. Znam osobiście osobę, która z powodu przewlekłej ”terapii” aspiryną nabawiła się choroby wrzodowej. Fot. 3. Głęboki wrzód żołądka. Źródło fotografii: www.gihealth.com Obraz przedstawia głęboki wrzód żołądka 55-letniego mężczyzny przyjmującego codziennie aspirynę ze względu na artretyzm. Pierwszym objawem choroby wrzodowej u tego mężczyzny było wymiotowanie krwią, gdy wrzód stał się na tyle głęboki, że uciskał tętnicę poniżej śluzówki żołądka. Wrzody spowodowane aspiryną lub innymi lekami na artretyzm często nie wywołują zgagi i są rozpoznawane dopiero, gdy pojawiają się powikłania takie, jak krwawienie lub perforacja. Czynniki dziedziczne również zwiększają szansę zakażenia Helicobacter pylori. Dotyczy to między innymi osób o grupie krwi 0. W przypadku występowania choroby wrzodowej w rodzinie prawdopodobieństwo zachorowania na nią wzrasta dwu-, a nawet trzykrotnie. Podobnie mutacje, powodujące wytwarzanie nadmiaru kwasu solnego czy niedostatecznej ilości śluzu w żołądku, sprzyjają chorobie wrzodowej. Palenie tytoniu samo w sobie nie powoduje choroby wrzodowej, ale ułatwia jej rozwój i utrudnia leczenie. Gdy kwaśna treść przechodzi z żołądka do dwunastnicy, trzustka natychmiast wydziela zasadowy sok. U palaczy mechanizm ten jest zaburzony. W rezultacie ściany przewodu pokarmowego są wystawione na działanie kwasu solnego. 3 Etanol nie ma działania wrzodotwórczego ale drażni zakończenia nerwowe w uszkodzonych ścianach żołądka, co wywołuje uczucie bólu. Podobnie działają potrawy zawierające znaczne ilości goryczek3, wzmagających wydzielanie soku żołądkowego. Stres zmniejsza ukrwienie żołądka i pobudza wydzielanie kwasu solnego. To powoduje nasilenie dolegliwości, podobnie jak w przypadku picia napojów alkoholowych. Silny stres znacznie zwiększa ryzyko powstania choroby wrzodowej. Badania prowadzone w Wielkiej Brytanii podczas II wojny światowej wykazały, że w rejonach intensywnie bombardowanych zachorowalność „na wrzody” wzrosła nawet kilkakrotnie. Wykrywanie bakterii Stwierdzenie obecności Helicobacter pylori w żołądku jest podstawą do rozpoczęcia leczenia. Istnieje wiele metod inwazyjnych i nieinwazyjnych, umożliwiających wykrycie bakterii. W przypadku tych pierwszych pobiera się za pomocą endoskopu4 fragment żołądka. Wycinek poddaje się obserwacji pod mikroskopem (badanie histopatologiczne), sporządza się zeń hodowle bakteryjne albo traktuje roztworem mocznika, zawierającym również wskaźnik zasadowości (test ureazowy). Jeżeli w pobranym fragmencie tkanki znajdują się bakterie, mocznik jest rozkładany, a powstałe związki barwią wskaźnik na kolor fioletowo – czerwony. Z metod nieinwazyjnych można wyróżnić test serologiczny, oddechowy i molekularny oraz posiew kału. Pierwsze badanie opiera się na reakcji immunologicznej organizmu na zakażenie. W osoczu oznacza się odpowiednie przeciwciała. Test może wykryć przeciwciała nawet po dwóch latach od usunięcia bakterii z żołądka z uwagi na ich [przeciwciał] powolny zanik. W teście oddechowym wykorzystuje się znakowany radioaktywnym węglem mocznik. Preparat połknięty przez pacjenta jest rozkładany przez bakterie. Wydzielający się dwutlenek węgla jest wydychany, wychwytywany i oznacza się w nim zawartość węgla radioaktywnego. Test molekularny polega na wykryciu RNA bakterii w próbkach kału lub śliny. W przypadku ostatniej z wymienionych metod na odpowiednich pożywkach hoduje się mikroorganizmy występujące w ekskrementach. W aptekach dostępne są testy serologiczne HelicoTest wykrywające bakterie Helicobacter pylori. Można wykonać go samodzielnie w domu i odczytać wynik w ciągu 5 – 10 minut. 4 Profilaktyka i leczenie Około 80 % Polaków ma w swych żołądkach Helicobacter pylori. Trudno więc uniknąć zakażenia. Możliwe jest natomiast uniknięcie choroby wrzodowej. Najskuteczniejszą metodą jest usunięcie bakterii z żołądka przy pomocy antybiotyków i środków hamujących wydzielanie kwasu. Te pierwsze likwidują intruza, te drugie nie dopuszczają do pojawienia się wrzodów lub powiększania się już istniejących. W profilaktyce znaczenie mają też zakaz palenia tytoniu, unikanie alkoholu i potraw z dużą ilością goryczek. Ciekawostki Jako ciekawostkę można przytoczyć fakt, iż w 1974 roku na Międzynarodowym Kongresie Gastrologów stwierdzono, że przyjmowanie miedzi w tabletkach zmniejsza ryzyko zachorowania „na wrzody”. W sierpniu 2004 roku „Journal of the American College of Nutrition” podał, iż niedobór witaminy C (kwas askorbinowy) może mieć związek z wrzodami żołądka. Uczeni z San Francisco zbadali 6746 osób w wieku od dwóch miesięcy do 90 lat i stwierdzili, że im mniejsza zawartość witaminy C we krwi, tym większa ilość bakterii Helicobacter pylori w żołądku. Jak do tej pory nie wyjaśniono czy kwas askorbinowy może zapobiec zakażeniu, czy też zakażenie powoduje spadek jego ilości we krwi. W tym samym czasie inny zespół amerykańskich naukowców odkrył, że żołądek posiada mechanizm obronny przed Helicobacter pylori. Bakteria ta żyje płytko w śluzówce narządu. Nie dociera do głębszych warstw, gdyż komórki tworzące owe warstwy wydzielają śluz zawierający glikoproteiny5. Związki te zaburzają produkcję zbliżonego do cholesterolu składnika ściany komórkowej Helicobacter pylori, powodując śmierć bakterii. Przygotowuje się już leki oparte na glikoproteinach – będą one stosowane w zapobieganiu i leczeniu choroby wrzodowej żołądka. Obecność bakterii Helicobacter pylori w żołądku ma też swoją „pozytywną” stronę. Analizując jej genom naukowcy opracowali „drzewo genealogiczne” intruza i byli w stanie odtworzyć takie wydarzenia, jak handel niewolnikami, wędrówki plemion Bantu, przybycie ludów rolniczych na kontynent europejski i przejście Indian z Azji do Ameryki. 5 Bibliografia i strony internetowe Banaś, J. 2001. „Na tropie Helicobactera”. Gazeta Wyborcza. 28 września 2001. Bruhl, W. i Brzozowski, R. (red.). 1984. Vademecum lekarza ogólnego. Wydanie IV. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa. Konturek, S. 1996. „Z antybiotykiem na wrzody”. Wiedza i Życie, Archiwum: (http://serwisy.gazeta.pl/metroon/1,0,1652516.html?ustawEnergis=1) Mikołuszko, W. 2004. „Wszy i ludzie”. Gazeta Wyborcza. 13 października: 18 Petrozolin – Skowrońska, B. (red.). 1997. Nowa Encyklopedia Powszechna PWN. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa. www.krka.si/pl www.helico.com www.gihealth.com www.resmedica.pl www.zdrowie.med.pl www.onet.pl www.kghm.pl Słowniczek trudniejszych terminów 1 Etiologia 2 Refluks – powiązanie przyczynowe czynnika chorobotwórczego z procesem chorobowym. – cofnięcie się niewielkiej ilości treści żołądkowej do przełyku. 3 Goryczki – substancje pochodzenia roślinnego, o intensywnym gorzkim smaku, powodujące wzmożone wydzielanie soku żołądkowego. 4 Endoskop – specjalne urządzenie diagnostyczne, stosowane w medycynie. Metalowa rurka zaopatrzona w źródło światła lub wiązka światłowodów; używane do diagnostyki miejsc niedostępnych bezpośrednio, np. żołądka, oskrzeli. 5 Glikoproteiny – związki organiczne – białka z wbudowanymi resztami węglowodanowymi. Święciechowa, 11 listopada 2004 6
