zawiadomienie grupowe - Powiatowy Inspektorat Nadzoru

(zawiadomienie grupowe)
Nr ewidencyjny obiektu:
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Stalowej Woli
Realizując obowiązek, wynikający z art. 62 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994
roku – Prawo budowlane (DZ. U. z 2006 roku Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi
zmianami)
zawiadamiamy
wykonaniu w ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(nazwa obiektu budowlanego)
znajdującego się w _________________________ przy ul.______________________________
kontroli stanu technicznego, wg zestawienia.
Jednocześnie oświadczamy, iż podczas przeprowadzonej kontroli nie stwierdzono uszkodzeń
lub braków, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa
mienia bądź środowiska.
Zakres kontroli
Data kontroli
Podpis osoby
kontrolującej
elementy budynku,
budowli i instalacji
narażonych na
szkodliwe wpływy...
instalacje i urządzenia
służących ochronie
środowiska
instalacja gazowa
przewody kominowe
(dymowe, spalinowe
i wentylacyjne)
_____________________,dnia ________________
Nr uprawnień
budowlanych
lub kwalifikacji
Tel. kontaktowy
e - mail