DANE PODATNIKA (prosimy wypełniać czytelnie)

DANE PODATNIKA (prosimy wypełniać czytelnie)
DANE PERSONALNE:
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imiona rodziców
Numer ewidencyjny PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Numer ewidencyjny NIP
Numer telefonu i adres e-mail
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
.....................…………………………………………..
ADRES I MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
Kraj
.....................…………………………………………..
Województwo
.....................…………………………………………..
Miejscowość
.....................…………………………………………..
Kod pocztowy
.....................…………………………………………..
Poczta
.....................…………………………………………..
Gmina lub Dzielnica
.....................…………………………………………..
Ulica
.....................…………………………………………..
Nr domu
.....................…………………………………………..
Nr lokalu
.....................…………………………………………..
MIESJCE SKŁADANIA INFORMACJI:
Urząd Skarbowy
.....................…………………………………………..
Adres
.....................…………………………………………..
Kasa Chorych (Kod lub nazwa)
.....................…………………………………………..
OŚWIADCZENIE PODATNIKA (dotyczy 2015 roku)
1. Jestem uczniem TAK
NIE ………………………………… (nazwa szkoły)
2. Jestem studentem TAK
NIE ………………………………… (nazwa uczelni)
3. Prowadzę działalność gospodarczą i opłacam sam ZUS
TAK
NIE
4. Jestem zatrudniony na umowę o pracę w pełnym wymiarze godzin i zarabiam ponad 1 750,00 PLN
(brutto)* TAK
NIE
5. Jestem emerytem lub rencistą – nr świadczenia …………………………………
*Nie wnoszę o pobieranie składek emerytalno-rentowych ze stypendium od wyżej wymienionych
Nazwa banku oraz numer konta na które należy przekazać stypendium lub inną należność:
………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuję się informować o każdej zmianie powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(łam)
zgodnie z prawda i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.
Za zgodność: data …………………………. czytelny podpis ……………………………