WNIOSEK

WNIOSEK
O ODSZKODOWANIE ZA SZKO DY WYRZĄDZONE PRZEZ BOBRY
1.
Imię i nazwisko poszkodowanego ………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji: .........................................................................................................................................................
miejscowość ....................................ul…………. .......................................... nr ............................ kod: ........................................
poczta: ......................................... gmina: .......................................... nr telefonu (konieczny do kontaktów) .....................................
2.
Miejsce wystąpienia szkody:
1)
powiat: ............................................................
2)
gmina: .............................................................
3)
miejscowość………………………………….
4)
obręb ewidencyjny: .......................................nr działki: ........................................................
obręb ewidencyjny: .......................................nr działki: ........................................................
obręb ewidencyjny: .......................................nr działki: ........................................................
obręb ewidencyjny: .......................................nr działki: ........................................................
3.
4.
Wnioskodawca jest:.
Właścicielem
□
Współwłaścicielem
□
Użytkownikiem
□
podać formę prawną:
rola
□
pastwisko
□
łąka
□
zadrzewienia, zakrzaczenia
□
las
□
staw rybny
□
inne ..............................................................
5.
........................................................................................................
Rodzaj użytku gruntowego, na którym wystąpiła szkoda:
podać jakie: .........................................................................................
W przypadku uczestnictwa w programie rolno-środowiskowo-klimatycznym należy podać nazwę pakietu oraz jego wariant:
nazwa pakietu:……………………………………………………………………………………………………………………...
wariant:……………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Termin powstania szkody ............................................................................................
7.
Planowany termin zbioru plonu ………………………………………………. (należy podać termin zbioru, również w przypadku
całkowitego zniszczenia plonów)
8.
Opis szkody:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Do wniosku należy dołączyć:

kopię aktualnej mapy z działką na której wystąpiła szkoda oraz kopię aktualnego wypisu z rejestru gruntów lub skróconego wypisu
z rejestru gruntów. (Dopuszczalne jest przedłożenie ww. dokumentów wystawionych przez właściwy organ do 5 lat wstecz
w przypadku, gdy nie uległy zmianie stosunki własnościowe działki, na której wystąpiła szkoda. W takiej sytuacji na kserokopii należy
złożyć pisemne oświadczenie, że mapa oraz dane wynikające z wypisu z rejestru gruntów są aktualne i nie zaszły żadne zmiany
własnościowe),

kopię dokumentu potwierdzającego oddanie mienia do gospodarczego korzystania na podstawie przepisów kodeksu cywilnego,
w szczególności umowy użytkowania, najmu, dzierżawy,

upoważnienie od ewentualnych współwłaścicieli do reprezentowania ich w sprawie dochodzenia odszkodowania wyrządzonego przez
zwierzęta objęte ochroną, w przypadku występowania szkody na działce będącej współwłasnością,

w przypadku szkód wyrządzonych w obwałowaniach stawów rybnych - pozwolenie na budowę lub pozwolenie wodnoprawne
(z załączonym operatem wodnoprawnym) - w przypadku korzystania z wód płynących,

w przypadku lasu wypis z UPUL (uproszczony plan urządzania lasu), bądź odpis decyzji wydanej w oparciu o inwentaryzację stanu
lasu,

numer konta wnioskodawcy, przy czym jeżeli nieruchomość stanowi współwłasność majątkową małżeńską, to wówczas obydwoje
małżonkowie są zobowiązani są do podania numeru konta, na które powinna zostać przekazana wypłata odszkodowania.
Oświadczam, iż wyrażam zgodzę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r., poz. 922 t.j.).
……………………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
UWAGA! Wniosek należy złożyć bezpośrednio przed planowanym terminem zbioru plonów jednak nie później niż 14 dni po zakończeniu
okresu zbioru poszczególnych gatunków roślin uprawianych na terenie województwa mazowieckiego.