naniesienia - Polski Związek Działkowców

Polski Związek Działkowców
Okręg Gdański
pieczęć ogrodu
PROTOKÓŁ INWENTARYZACJI DZIAŁKI nr ...............
Dotychczasowy użytkownik :..........................................................................................
Komisja w składzie:
1. Przewodniczący
………………………………………………………………………………
2. Członek
……………………………………………………………………………..
3. Członek
……………………………………………………………………………..
działając na podstawie §§ 84 – 86 Regulaminu ROD dokonała w dniu ................................. w
obecności
użytkownika
działki*
osoby
przez
użytkownika
upoważnionej*
.................................................................................................................................................................
– bez udziału użytkownika działki* (wpisać nazwisko i imię użytkownika lub osoby upoważnionej oraz dowód tożsamości)
prawidłowo powiadomionego - inwentaryzacji działki nr ……........... i stwierdziła, że na
działce znajdują się niżej wymienione naniesienia i nasadzenia:
NANIESIENIA
1. Altana
o
wymiarach:
dł.
…….......,
szer.
……...........,
wys.
…….............
wykonana
z
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(rodzaj materiału:. cegła, drewno, otynkowana, rodzaj okien i drzwi itp. – rodzaj dachu (płaski, stromy) materiał pokrycia dachu: (
papa, dachówka, eternit)
stan techniczny altany.....................................................................................................................
(opisać, w jakim stanie podać orientacyjny stopień zużycia i ewentualnie rok budowy)
2. Instalacja wodna .............................................................................................................................
(podać przekrój w calach, rodzaj rur np. stalowe, PCV)
długość ............... mb, stójki wodne sztuk. ………....., wodomierz sztuk …......,
stan licznika
.........................., rok legalizacji ..........................
3. Instalacja elektryczna .....................................................................................................................
(podać długość kabla będącego własnością użytkownika działki, licznik elektryczny - gdzie zamontowany ( np. w altanie - w szafie
licznikowej zewnętrznej) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Ogrodzenie .......................................................................................................................................
(podać rodzaj ogrodzenia np. siatka ogrodzeniowa, żywopłot, parkan drewniany itp., rodzaj i ilość słupków np. metalowe, betonowe długość
i
wysokość
ogrodzenia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Inne naniesienia ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(szklarnie, namioty foliowe, oczka wodne, pergole itp. – podać ilość i stopień zużycia, ścieżki (rodzaj np. betonowa, polbruk, kamienna,
długość i szerokość, stopień zużycia)
NASADZENIA **
rodzaj
j.m.
ilość
wiek
uwagi
** rodzaj - podać np. jabłoń, krzewy ozdobne (np. tuja, świerk), bukszpan, róże), krzewy owocowe (np. agrest, porzeczka), trawniki,
truskawki, rośliny cebulowe, maliny itp.
Stan zagospodarowania działki
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(opisać jak zagospodarowana jest działka, jakie znajdują się przedmioty do usunięcia z działki itp.)
Podpis użytkownika działki
…………………………………………..
Podpisy Komisji
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje
użytkownik działki, a drugi Zarząd ROD w celu włączenia do dokumentacji działki.
* niepotrzebne skreślić
2