DOC, 45.5 KiB

.....................................
.....................................
.....................................
........................................................
(miejscowość, data)
(imię i nazwisko, adres wnioskodawcy, telefon)
Burmistrz Skwierzyny
ul. Rynek 1
66-440 Skwierzyna
WNIOSEK
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy
Na podstawie art. 59 ust. 1 i 2, art. 60 ust. 1 i art. 64 ust. 1 w związku z art. 52 ust. 2
oraz art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 647 ze zm.)
wnoszę o ustalenie warunków zabudowy
dla inwestycji
.......................................................................................................................................................
(określenie rodzaju inwestycji i funkcji obiektów budowlanych)
na działkach..................................................................................................................................
(oraz adresu lokalizacji inwestycji – z wyszczególnieniem miejscowości i nr ewidencji gruntów)
I. Zagospodarowanie terenu:
1. Proponowany sposób zabudowy działki :.................................................................................
(np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania)
.......................................................................................................................................................
2. Charakterystyka zagospodarowania działki :............................................................................
.......................................................................................................................................................
(np. działka niezabudowana, zabudowana budynkiem)
3. Usytuowanie obiektu na działce:..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(określenie linii zabudowy, wielkości powierzchni zabudowy w stosunku do powierzchni działki, terenu, oraz określenie
obszaru na którym inwestycja będzie oddziaływać)
4. Dojazd z drogi publicznej:........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. Charakterystyka inwestycji:
1. BUDINKI :
a) przeznaczenie budynku:.................................................................................
b) gabaryty obiektu;
- liczba kondygnacji:.............................................................................................
projektowany: .....................................................................................................
- szerokość elewacji frontowej: ............................................................................
...............................................................................................................................
- wysokość głównej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki:
...............................................................................................................................
- geometria dachu:.................................................................................................
...............................................................................................................................
- kąt nachylenia:....................
(np.. kąt nachylenia , wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych – płaski jednospadowy
kryty papą, stromy dwuspadowy kryty dachówką, itp.)
2. BUDOWLE :
a) rodzaj budowli : ..............................................................................................
(np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty)
b) powierzchnia zabudowy : ...............................................................................
(przy zbiornikach podać pojemność, przy inwestycjach liniowych podać długość, przy masztach podać
wys.)
c) inne parametry dotyczące inwestycji: ............................................................
...............................................................................................................................
.
III. Zapotrzebowanie w infrastrukturę techniczną :
(potwierdzone przez właściwą jednostkę organizacyjną)
1. Zapotrzebowanie na wodę - .....................................................................................................
(określić w przybliżeniu ilość wody w m3/dobę )
2. Zapotrzebowanie na energię elektryczną…..............................................................................
(podać w przybliżeniu kW i kJ)
3. Odprowadzenie ścieków lub oczyszczanie ścieków - .............................................................
.......................................................................................................................................................
4. Sposób unieszkodliwiania odpadów : ......................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania : elektryczne, gaz ziemny, inne :
.......................................................................................................................................................
6. Powierzchnia sprzedaży (w przypadku planowanie budowy obiektu handlowego )
- rodzaj usługi: .............................................................................................................................
IV. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:
1.Dane charakteryzujące wpływ na środowisko: .........................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam że: (właściwe podkreślić)
a) jestem właścicielem terenu (nieruchomości)
b) jestem współwłaścicielem terenu (nieruchomości)
imię i nazwisko : ..........................................................................
adres współwłaściciela : ...............................................................
imię i nazwisko : ..........................................................................
adres współwłaściciela : ...............................................................
c) stan prawny terenu nie jest mi znany
d) inny : ...............................................
.....................................................
(podpis inwestora lub osoby upoważnionej)
Obowiązkowe załączniki:
1.
2.
3.
4.
dwie kopie mapy zasadniczej z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującego teren którego
wniosek dotyczy i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać (obejmującą co najmniej 3 krotność szerokości
frontu
działki
lecz
nie
mniejszej
jak
50
m)
w
skali
1:500
lub
1:1000,
w stosunku do inwestycji liniowych 1:2000, w przypadku braku mapy zasadniczej kopia mapy katastralnej,
graficzne przedstawienie inwestycji – koncepcja architektoniczna, urbanistyczna,
opinia lub zaświadczenie właściwego zarządcy sieci o możliwości wykonania uzbrojenia technicznego terenu co
zostało zagwarantowane w drodze umowy z inwestorem,
wypis z ewidencji gruntów - pełny dla wnioskowanych działek i skrócony do sąsiednich.
* niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa (z wyłączeniem inwestycji mieszkaniowych):
- 107,00 zł – płatne przy złożeniu wniosku