Wzór wykazu wykonanych dostaw

Załącznik nr 6 - Wzór wykazu wykonanych dostaw
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Przetarg nieograniczony
DOSTAWA MEBLI I WYPOSAŻENIA WRAZ Z ROZMIESZCZENIEM ORAZ MONTAŻEM
DLA OGÓLNOKSZTAŁCĄCEJ SZKOŁY MUZYCZNEJ I i II ST.
IM. KAROLA SZYMANOWSKIEGO WE WROCŁAWIU
PRZY UL. MARSZAŁKA JÓZEFA PIŁSUDSKIEGO 25
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: OSM A 24/241/2410/1/2014
ZAMAWIAJĄCY:
Ogólnokształcąca Szkoła Muzyczna I i II st.
im. Karola Szymanowskiego we Wrocławiu
ul. Łowiecka 13/17
50-220 Wrocła
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych
dostaw lub usług, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o
dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,
wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi
zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Nazwa Wykonawcy(ów):
Adres(y) Wykonawcy(ów):
Oświadczam(y), że:
wykonałem (wykonaliśmy) następujące główne dostawy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem
terminu składania ofert/jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie:
Lp.
Przedmiot
zamówienia
Wartość
w PLN
(brutto)
Data wykonania
(zakończenia)
Odbiorca dostaw
(nazwa, adres, nr
telefonu
do kontaktu)
W załączeniu przedstawiam dowody potwierdzający(e), że ta/te dostawy(y) została(y) wykonane
należycie.
Osoba składająca oświadczenie świadoma jest odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297
Kodeksu Karnego.
______________________ dnia ___ ___ 2014 roku
______________________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców/Pełnomocnika)