SPECYFIKACJA ISTOTNYCH

advertisement
Odbiór odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu gminy Kawęczyn
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
WYKAZ USŁUG WYKONANYCH A W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ OKRESOWYCH LUB CIĄGŁYCH
RÓWNIEŻ WYKONYWANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU
SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY - W TYM
OKRESIE, WRAZ Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT WYKONANIA I PODMIOTÓW NA
RZECZ, KTÓRYCH USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE
Działając w imieniu …………………………………………………………………………………………………….
(nazwa Wykonawcy)
i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania w postępowaniu o udzielenie
zamówienia publicznego nr RG-FZP.271.6.2017 pn. „Odbiór odpadów komunalnych od
właścicieli nieruchomości z terenu gminy Kawęczyn” ogłoszonego przez Gminę Kawęczyn
oświadczam, że reprezentowana przez nas firma w okresie ostatnich 3 lat
wykonała/wykonywała następujące usługi:
Przedmiot, nazwa
usługi
Nazwa i adres
zamawiającego na
rzecz którego
usługi zostały
wykonane
Wartość
zamówienia
brutto
Data
wykonania
(miesiąc i rok
rozpoczęcia
oraz
zakończenia)
Zdolności
techniczne lub
zawodowe własne
Wykonawcy/
oddane do
dyspozycji przez
inny podmiot
Własne*
/
Oddane do dyspozycji
Własne*
/
Oddane do dyspozycji
* niepotrzebne skreślić
Uwaga: 1) Należy załączyć dokumenty potwierdzające że w/w usługi zostały wykonane/są wykonywane
należycie.
2) W przypadku gdy Wykonawca w powyższym wykazie zadeklaruje, że będzie korzystał ze zdolności
technicznych lub zawodowych innego podmiotu zobowiązany jest dołączyć do oferty oryginał pisemnego
zobowiązania tego podmiotu do ich udostępnienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem, świadomi
odpowiedzialności karnej z art. 297 i 233 Kodeksu Karnego.
........................., dn. .........................
........................................................
Podpis osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
oraz pieczątka / pieczątki/
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Create flashcards