Zał. nr 1 - Pakiet XXV

Przetarg nieograniczony na dostawę leków w rozbiciu na pakiety Nr sprawy ZP/1862/14
..................................................
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
SPECYFIKACJA ASORTYMENTOWO - CENOWA
PAKIET XXV – LEKI RÓŻNE
L.
p.
1
1
2
Nazwa produktu
oferowanego
2
Przykładowa nazwa produktu
spełniającego wymogi zawarte w
kolumnie 4, 5 i 6 niniejszej tabeli
*
Nazwa
międzynarodowa
substancji czynnej
3
4
Bioxetin, Fluoxetin
Helicid**
Fluoxetine
Omeprazol
Zawartość
Postać substancji
czynnej
5
Tabl.
Inj.
6
20mg
40mg
Cena
Ilość
Ilość w
jednost. Wartość
Opak
opak.
netto (za
netto
.
opakow.)
7
8
30tabl.
1fiolka
12
4000
9
10
Stawka
VAT
11
Wartość
brutto
Producent
12
13
SUMA
*Zamawiający dopuszcza możliwość zaoferowania produktów równoważnych pod warunkiem, że spełniają one wymagania określone w kolumnie 4, 5 i 6
niniejszej tabeli.
** Zamawiający wymaga, aby preparat posiadał zarejestrowane wskazanie do stosowania m.in.: w leczeniu owrzodzeń i nadżerek żołądka i dwunastnicy
wywołanych stosowaniem NLPZ, w eradykacji zakażenia Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, w leczeniu
czynnościowej dyspepsji wywołanej zaburzeniami wydzielania żołądkowego, w profilaktyce zarzucania kwaśnej treści żołądka w przypadkach, gdy istnieje
ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową podczas znieczulenia ogólnego.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie opakowań innych niż określone w SIWZ z odpowiednim przeliczeniem ilości, zaokrąglając ilość pełnych opakowań w
górę.
Suma poz. 1-2
Wartość netto ................................. Pln słownie..................................
Wartość brutto..................................Pln słownie.................................
Termin płatności … dni
.................................................
Data i podpis Wykonawcy