Zał. nr 1 - Pakiet XII

Przetarg nieograniczony na dostawę leków i płynów infuzyjnych w rozbiciu na pakiety Nr sprawy ZP/1499/12
..................................................
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Załącznik nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
SPECYFIKACJA ASORTYMENTOWO - CENOWA
PAKIET XII – LEKI RÓŻNE
Przykładowa nazwa
oferowanego produktu
L.
spełniająca wymogi zawarte
p.
w kolumnie 3, 4 i 5
niniejszej tabeli *
1
1
2
Nazwa międzynarodowa
substancji czynnej
2
Bioxetin, Fluoxetin
Helicid**
3
Fluoxetine
Omeprazol
Postać
Zawartość
substancji
czynnej
Ilość w
opak.
Ilość
Opak.
Cena
jednost.
netto (za
opakow.)
Wartość
netto
8
9
4
5
6
7
Tabl.
Inj.
20mg
40mg
30tabl.
1fiolka
10
4500
Stawka
VAT
10
Wartość
brutto
Producent
11
12
SUMA
*Zamawiający dopuszcza możliwość zaoferowania produktów równoważnych pod warunkiem, że spełniają one wymagania określone w
kolumnie 3, 4 i 5 niniejszej tabeli. W takim przypadku należy nanieść stosowną zmianę w kolumnie 2 niniejszej tabeli.
** Zamawiający wymaga, aby preparat posiadał zarejestrowane wskazanie do stosowania m.in.: w leczeniu owrzodzeń i nadżerek żołądka i
dwunastnicy wywołanych stosowaniem NLPZ, w eradykacji zakażenia Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i
dwunastnicy, w leczeniu czynnościowej dyspepsji wywołanej zaburzeniami wydzielania żołądkowego, w profilaktyce zarzucania kwaśnej treści
żołądka w przypadkach, gdy istnieje ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową podczas znieczulenia ogólnego.
Zamawiający dopuszcza zaoferowanie opakowań innych niż określone w SIWZ z odpowiednim przeliczeniem ilości, zaokrąglając ilość pełnych
opakowań w górę.
Suma poz. 1-2
Wartość netto ................................. Pln słownie..................................
Wartość brutto..................................Pln słownie.................................
Termin płatności..... dni
.................................................
Data i podpis Wykonawcy