Klinika Zakażeń Noworodków - Katedra i Klinika Neonatologii

PROTOKÓŁ I A
Klinika Neonatologii
Klinika Zakażeń Noworodków
Protokół postępowania diagnostycznego i terapeutycznego
w zakażeniach
Posocznica o wczesnym początku
Infekcja ujawnia się w pierwszych 6 dniach życia. Ekspozycja na bakterie może mieć
miejsce:
- przed urodzeniem w przebiegu chorioamnionitis lub rzadziej – w następstwie
posocznicy u matki
- w czasie porodu w wyniku kontaktu z organizmami kolonizującymi kanał rodny
- po urodzeniu w wyniku narażenia na drobnoustroje w środowisku
Posocznica o późnym początku
Infekcja ujawnia się po 6 dobie życia. Może być nabyta okołoporodowo, ale zazwyczaj jest
wynikiem zakażenia wewnątrzszpitalnego
- najczęstszym patogenem są gronkowce koagulazoujemne
- wcześniaki z bardzo małą urodzeniową masą ciała stanowią grupę szczególnego
ryzyka
- cewniki naczyniowe, dreny, inwazyjne procedury sprzyjają rozwojowi zakażenia.
Czynniki ryzyka posocznicy
Istnieje wiele udokumentowanych czynników ryzyka infekcji, które powinny budzić
zwiększoną czujność. Należy jednak pamiętać, że u około połowy zakażonych noworodków
nie znajduje się żadnego czynnika ryzyka.
Do wczesnych czynników ryzyka należą:
-
wcześniactwo (poniżej 37 t.c.)
przedwczesne pęknięcie błon płodowych (> 18 godzin)
gorączka u matki (powyżej 38 st.C) lub inne objawy infekcji
objawy chorioamnionitis
Streptokoki gr.B wyhodowane w wymazie z pochwy u matki lub w posiewie moczu
(patrz odrębny porotokół)
poprzednie dziecko z zakażeniem streptokokami gr. B lub posocznicą o innej etiologii
zakażenie układu moczowego potwierdzone badaniem bakteriologicznym
cuchnący płyn owodniowy
obecność smółki w płynie owodniowym
resuscytacja z potrzebą intubacji
urazowy poród z naruszeniem ciągłości powłok (kleszcze, próżnociąg)
Do późnych czynników ryzyka należą ponadto:
-
zahamowanie wzrostu (poniżej 3 centyla)
inwazyjne procedury
cewniki naczyniowe, dreny itp.
2
Objawy posocznicy u noworodków
Wczesne objawy posocznicy mogą być dyskretne i niespecyficzne. Późniejsze objawy bywają
bardziej wyraźne i niepokojące.
- zaburzenia termoregulacji
- zaburzenia oddychania
- bezdechy lub bradykardia
- epizody sinicy
- niewytłumaczalna hipo- lub hiperglikemia, albo wahania glikemii
- senność, nadpobudliwość, problemy z karmieniem
- niewytłumaczalna lub szybko narastająca żółtaczka
- wzdęcie brzucha, wymioty lub zalegania z domieszką żółci
- zaczerwienienie, obrzęk pierścienia pępowinowego
- wstrząs, hipotensja
Kiedy należy rozpocząć antybiotykoterapię?
-
-
u każdego noworodka z objawami posocznicy
jeżeli obecne są trzy lub więcej czynników ryzyka
jeżeli są dwa czynniki ryzyka i jakiekolwiek zastrzeżenia co do stanu dziecka lub
nieprawidłowe wstępne wyniki badań dodatkowych (CRP, PCT, leukocytoza,
I:T > 0,2, leukopenia, trombocytopenia)
powyższa lista nie jest wyczerpująca i w przypadku wątpliwości należy konsultować
się z lekarzem nadzorującym
Jakie badania należy wykonać?
-
-
jeden czynnik ryzyka u donoszonego noworodka w dobrym stanie nie jest wskazaniem
do antybiotykoterapii – należy wykonać morfologię krwi z rozmazem (obliczyć I:T)
i obserwować dziecko przez 48 godzin
jeżeli są dwa czynniki ryzyka u donoszonego noworodka w dobrym stanie, należy
wykonać: posiew krwi, morfologię krwi z rozmazem (obliczyć I:T), CRP, PCT
i obserwować dziecko przez 72 godziny. CRP i PCT powtórzyć po 12, a następnie po
24 godzinach. W przypadku ujemnych wyników badań dodatkowych nie ma potrzeby
antybiotykoterapii
We wszystkich przypadkach stanowiących wskazania do antybiotykoterapii, przed jej
rozpoczęciem należy wykonać:
- morfologię krwi z rozmazem (obliczyć I:T)
- CRP, PCT (powtórzyć po 24 i 72 godzinach)
- posiew krwi
- gazometrię
- glikemię
- głęboki wymaz z ucha w przypadku objawów posocznicy obecnych przy urodzeniu
- nakłucie lędźwiowe w przypadku objawów ze strony OUN lub dodatniego posiewu
krwi – jego wykonanie nie powinno jednak opóźniać rozpoczęcia antybiotykoterapii
- rtg klatki piersiowej przy zaburzeniach oddychania
- nie wykonujemy posiewu moczu w diagnostyce posocznicy o wczesnym początku,
chyba że stwierdzana jest wada układu moczowego u noworodka
3
W przypadku posocznicy o późnym początku, oprócz powyższych należy wykonać:
- posiew moczu (drogą nakłucia nadłonowego lub cewnikowania)
- posiew płynu mózgowo-rdzeniowego
- rozważyć posiew krwi pobranej przez linię centralną
Antybiotyki
Antybiotyki pierwszego rzutu: ampicylina/augmentin + gentamycyna
Antybiotyki drugiego rzutu: meronem + vancomycyna
Czas trwania leczenia
Należy ocenić przebieg kliniczny i wyniki badań mikrobiologicznych po 72 godzinach:
- jeżeli posiewy ujemne, wyniki pozostałych badań dodatkowych ujemne i dziecko w
dobrym stanie – rozważyć zakończenie antybiotykoterapii
- jeżeli wyniki posiewów dodatnie lub prawdopodobieństwo posocznicy bardzo
wysokie – należy kontynuować antybiotykoterapię przez odpowiedni okres czasu
(antybiotyki podawane matce lub niedostateczna objętość krwi na posiew mogą
spowodować brak potwierdzenia w badaniu bakteriologicznym, stąd obserwacja
kliniczna jest równie istotna)
Rodzaj infekcji
Czas leczenia (doby)
Zapalenie płuc
Posocznica
Zakażenie układu moczowego
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
5 – 10
10 – 14
5–7
14 – 21 (w zależności od patogenu)
Protokół obowiązuje od 23. 10. 2008 r.
Zatwierdzono:
Kierownik Kliniki Neonatologii
Lekarze Nadzorujący
……………………………
…………………………………………
……………………………
Kierownik Kliniki Zakażeń Noworodków
……………………………
…………………………………………..
……………………………
……………………………
Opracowanie: dr n. med. Anna Jaworska