Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie O czym będziemy mówić Posocznica Definicje Epidemiologia Etiologia Posocznica meningokokowa Czynniki zagrożenia posocznicą Patomechanizm posocznicy, DIC Objawy kliniczne i diagnostyka posoczniocy Postępowanie z chorym na posocznicę lub wstrząs septyczny Zapobieganie posocznicy O czym będziemy mówić Niewydolność krążenia 1. Definicja 2. Patomechanizm 3. Odrębności w układzie krążenia między dzieckiem a osobą dorosłą 4. Przyczyny niewydolności krążenia 5. Objawy kliniczne i diagnostyka niewydolności krążenia 6. Postępowanie z chorym z niewydolnością krążenia POSOCZNICA (SEPSA) – ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie. Drobnoustroje chorobotwórcze z ogniska lub ognisk zakażenia stale lub okresowo przedostają się do krwi. Dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, niewydolności narządów i układów. Cechuje się dwoma (lub więcej) następującymi objawami: - temperatura > 38°C lub < 36°C - tachykardia (> 160/min u niemowląt, > 150/min u dzieci) - tachypnoe (liczba oddechów > 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci) - leukocytoza lub leukopenia, lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate) Stan chorego jest ciężki. BAKTERIEMIA – obecność żywych bakterii we krwi, bez objawów klinicznych POSOCZNICA CIĘŻKA POSOCZNICA – posocznica + objawy niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub hipotensji WSTRZĄS SEPTYCZNY – forma ciężkiej posocznicy, w której pojawia się nieprawidłowe rozmieszczenie płynów na skutek uogólnionej wazodylatacji. Prowadzi to do hipowolemii i niedostatecznej perfuzji tkankowej (do niewydolności krążenia). EPIDEMIOLOGIA W ciągu roku z powodu ciężkiej sepsy na świecie umiera ok. 750 tys. ludzi (powyżej 1400 osób dziennie) W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy umiera rocznie 146 tys. chorych Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa, narastającej oporności na antybiotyki, inwazyjnych metod leczenia Polska nie dysponuje zestawieniem zachorowalności i śmiertelności w rozpoznanej ciężkiej sepsie W noworodkowych oddziałach intensywnej terapii posocznica jest najczęściej występującym powikłaniem zakaźnym hospitalizacji i główną przyczyną zgonów. Ocenia się, że dotyka ona > 25% noworodków z małą masą urodzeniową (≥1500g) ETIOLOGIA POSOCZNICY Bakterie Gram-ujemne Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny Grzyby Riketsje Pasożyty Wirusy ETIOLOGIA U NOWORODKÓW: Bakterie Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus grupy B (S. agalactiae), Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Listeria monocytogenes Candida . U NIEMOWLĄT I STARSZYCH DZIECI Gronkowce (Staphylococcus aureus) Paciorkowce (Streptococcus pneumoniae) Neisseria meningitidis Pałeczki Gram-ujemne (Haemophilus infuenzae) Candida Bakterie beztlenowe (<1%) Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp. Posocznica meningokokowa Patogen: Neisseria meningitidis, 4 typy (A-D) (w Europie Środkowej dominuje typ B) Posocznica poprzedzona bywa niespecyficznymi objawami infekcji nosogardzieli Rozwija się często gwałtownie Bardzo wysoka śmiertelność Ogniska martwicy skóry, zmiany krwotoczne (w korach nadnerczy – zespół Waterhouse’aFriderichsena) CZYNNIKI ZAGROŻENIA POSOCZNICĄ (GORĄCZKUJĄCY CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA) Noworodki Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż. Chorzy z gorączką >41°C (hiperpireksja) Chorzy z gorączką i wybroczynami Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności Choroby nowotworowe Brak śledziony Ciało obce (cewniki, endoprotezy itp.) Choroby wymagające częstych transfuzji krwi (hemofilia, talasemie) Wrodzone wady serca Leczenie immunosupresyjne ZAKAŻENIE EGZO- I ENDOTOKSYNY BAKTERYJNE, MEDIATORY STANU ZAPALNEGO UOGÓLNIONA WAZODYLATACJA, WZROST PRZEPUSZCZALNOŚCI NACZYŃ, ROZSIANE USZKODZENIE NACZYŃ WŁOSOWATYCH AKTYWACJA UKŁADU KALIKREINY KASKADA DOPEŁNIACZA I CZYNNIKA HAGEMANA ZESPÓŁ WEWNĄTRZNACZYNIOWEWGO WYKRZEPIANIA DIC Uszkodzenie wielonarządowe SPADEK CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ROZKURCZ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH (FAZA GORĄCA, WCZESNA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO) POTEM SKURCZ NACZYŃ KRWIONOSNYCH (FAZA ZIMNA, PÓŹNA WSTRZĄSU) OSŁĄBIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO, NIEWYSTARCZAJĄCA OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA ZUŻYCIE TLENU W TKANKACH PRZEWYŻSZA JEGO DOWÓZ ROZWIJA SIĘ KWASICA MLECZANOWA ZESPÓŁ PŁUCA WSTRZĄSOWEGO DIC (disseminated intravascular coagulation) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego Koagulopatia ze zużycia Nasilone zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia Krwawienia z miejsc po wkłuciach, wybroczyny W badaniach dodatkowych: trombocytopenia, obniżenie stężenia fibrynogenu i AT-III, zwiększone stężenie D-dimerów Leczenie: leczenie choroby podstawowej świeżo mrożone osocze krioprecypitat (fibrynogen i cz. VIII) płytki krwi heparyna DIAGNOSTYKA POSOCZNICY Objawy kliniczne Badania dodatkowe - morfologia krwi obwodowej, układ krzepnięcia, biochemia - opracowanie septyczne W PRZYPADKU DZIECKA W CIĘŻKIM STANIE NIE WOLNO TRACIĆ CZASU NA ROZLEGŁĄ DIAGNOSTYKĘ (najistotniejszy jest posiew krwi) OBJAWY KLINICZNE POSOCZNICY Ciężki stan ogólny Gorączka; wahania temperatury ciała (hipertermia i hipotermia) Dreszcze Nudności, wymioty Biegunka Skąpomocz . Senność, apatia, zaburzony stan przytomności Tachykardia, tachypnoe Spadek ciśnienia systemowego Słabo wyczuwalne tętno Skóra: wybroczyny (N. meningitidis, H. influenzae), niesztowice (P. aeruginosa), uogólnione erytrodermie (S. aureus, Str. Pyogenes) niecharakterystyczne wysypki, żółtaczka (szczególnie u noworodków), sinica części obwodowych (kończyny, nos, małżowiny) Hepatosplenomegalia BADANIA DODATKOWE Podwyższone białko ostrej fazy (CRP) Przyspieszony OB Leukocytoza lub leukopenia, wzrost odsetka postaci młodych (pałeczkowate, mielocyty, promielocyty) Obniżona liczba płytek krwi Dodatni posiew krwi Zaburzenia koagulogramu (koagulopatia ze zużycia, produkty rozpadu fibrynogenu) Kwasica metaboliczna, z małym stężeniem dwuwęglanów Hiperglikemia (na skutek stresu) lub hipoglikemia (gdy wyczerpane są rezerwy glikogenu) Obniżone stężenie wapnia w surowicy POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM - Drogi oddechowe i oddychanie Drożność dróg oddechowych Podanie tlenu Gdy niewydolność oddechowa lub głęboka kwasica – wskazane zaintubowanie POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM - - Wypełnienie łożyska naczyniowego We wstrząsie wymagane są minimum 2 wkłucia dożylne (ewentualnie do jamy szpikowej) Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera 20ml/kg (nawet do 60-100 ml płynów na kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego leczenia) POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM - - Podtrzymywanie układu krążenia Dopamina 5-10 µg/kg/min, w ciężkich przypadkach dawki wazopresyjne 10-20 µg/kg/min Adrenalina 0,05-0,2 µg/kg/min POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM zasada szóstki LEK PRZYGOTOWANIE PRĘDKOŚĆ WLEWU WLEWU Dopamina, dobutamina Masa ciała w kg x 6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 10 µg/kg/min włącz przepływ 10ml/h) Adrenalina, noradrenalina Masa ciała w kg x 0,6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 0,1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 0,3 µg/kg/min włącz przepływ 3ml/h) POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Leczenie niedokrwistości (utrzymanie hemoglobiny na poziomie 10 g/dl, hematokrytu 30%) Jeśli DIC: świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Antybiotykoterapia (lub leki przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze) - Dożylnie - Początkowo antybiotykoterapia empiryczna POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Immunoglobuliny (500 mg/kg/dawkę, powtórzyć po 7-10 dniach) Sterydy w małych dawkach (5 mg/kg m.c.) przez 5 dni. Przed podaniem antybiotyku wskazane jest podanie deksometazonu 0,15 mg/kg w celu zahamowania reakcji toksycznej Pentoksyfilina (5 mg/kg/godz) Aktywowane białko C . Główną przyczyną braku skuteczności leczenia wstrząsu septycznego jest niewydolność krążenia Monitorowanie - - parametrów hemodynamicznych: Czynność serca Saturacja Ciśnienie tętnicze Bilans płynów Rokowanie Zależy od wieku pacjenta, patogenu, obecności zaburzeń wielonarządowych Różne doniesienia na temat śmiertelności: 10-60% Złe czynniki rokownicze: hipotensja, śpiączka, leukopenia, małopłytkowość, małe stężenie fibrynogenu, zjęcie opon mózgowo-rdzeniowych, obniżenie temperatury ciała Zapobieganie posocznicy SZCZEPIENIA !!! Ryfampicyna – gdy kontakt z inwazyjnymi szczepami H. influenzae lun N. meningitidis . Niewydolność krążenia STAN, W KTÓRYM SERCE NIE MOŻE ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEGO RZUTU, KONIECZNEGO DLA POTRZEB METABOLICZNYCH USTROJU. WYSTĘPUJĄ NARASTAJĄCE CIĘŻKIE OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ. . POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA = CZYNNOŚĆ SERCA X OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA PRAWO FRANKA – STARLINGA Niewydolność krążenia ostra i przewlekła Odrębności w układzie krążenia dziecka - - Noworodek małe możliwości zwiększania rzutu serca podatność komór serca mała pojemność wyrzutowa serca ma względnie stałą wartość rzut serca zależy przede wszystkim od częstości akcji serca (ograniczone możliwości przyspieszania czynności serca) . Starsze dzieci - Wolniejsza niż u noworodków i niemowląt czynność serca - Większa podatność komór serca - Dojrzewa unerwienie współczulne - Zwiększa się liczba β-receptorów w sercu Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Noworodek: - Wady serca i dużych naczyń - Niedotlenienie okołoporodowe i/lub hipowolemia - Posocznica - Niedokrwistość - Zespół Zaburzeń Oddychania, zapalenie płuc, odma opłucnowa, wrodzone wady układu oddchowego - Dysfunkcja mięśnia sercowego (uszkodzenie mięśnia sercowego wskutek hipoglikemii i/lub niedotlenienia) - Zapalenie mięśnia sercowego - Częstoskurcz nadkomorowy Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Okres niemowlęcy: - Wady serca i dużych naczyń - Posocznica - Niedokrwistość - Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (zespół hemolityczno-mocznicowy) - Choroba Kawasaki - Częstoskurcz nadkomorowy Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Małe i starsze dziecko, młodzież: - Gorączka reumatyczna - Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (kłębkowe zapalenie nerek) - Wirusowe zapalenie mięśnia serca - Posocznica - Leczenie nowotworu - Niedokrwistość - Zapalenie wsierdzia - Kardiomiopatia Objawy niewydolności krążenia Niemowlęta: problemy z karmieniem, niedobór masy ciała, pocenie podczas jedzenia i w czasie snu, świszczący oddech, kaszel, nawracające infekcje dróg oddechowych Dzieci starsze: brak apetytu, łatwa męczliwość, duszność Objawy niewydolności krążenia W badaniu przedmiotowym: Tachypnoe, tachykardia, powiększenie serca i wątroby, skóra blada, na kończynach marmurkowana Szmer nad sercem, dodatkowe tony rozkurczowe Przepełnienie żył szyjnych, nad polami płucnymi trzeszczenia, obrzęki obwodowe Objawy niewydolności krążenia Badania dodatkowe – diagnostyka obrazowa Rtg klatki piersiowej – nieprawidłowa sylwetka serca, zwykle serce powiększone, zwiększony rysunek naczyniowy płuc, ogniska niedodmy, cechy zastoju lub obrzęku płuc Echo serca – wada serca lub dużych naczyń, kardiomiopatia EKG – cechy przerostu komór i przedsionków, zaburzenia repolaryzacji Postępowanie w niewydolności krążenia PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻĘNIA Leczenie przyczynowe (np. korekcja chirurgiczna wady serca) Leczenie farmakologiczne: digoksyna, leki moczopędne (furosemid, spironolakton) i rozszerzające naczynia (kaptopryl) OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Zagadnienie omówione razem z leczeniem wstrząsu septycznego Dziękuję za uwagę