Posocznica

Dr hab. med. Anna Piekarska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
i Hepatologi UM w Łodzi
Epidemiologia
 Częstość występowania: 9-37%
hospitalizowanych
 Koszt leczenia w USA- ok. 50,000
dolarów/1 chorego
 Śmiertelność: 20-50%
 10 przyczyna zgonów w USA
 2 przyczyna zgonów w OIOM
Epidemiologia
Kolonizacja szczepami patogennymi
+
Osłabienie sił obronnych organizmu
Zakażenia szpitalne
Patogeny o wysokiej zjadliwości:
MRSA, VRE, G-ujemne ESBL
Bakteriemia
Obecność bakterii we krwi bez
towarzyszących objawów
chorobowych
Posocznica
Zespół objawów klinicznych wywołanych wpływem patogenów, bądź ich
toksyn na narządy
Obecność lub podejrzenie zakażenia
- dodatnie posiewy
- radiologiczne wykładniki zakażenia
(płuca)
- perforacja narządu wewnętrznego
Posocznica
 Obecność bakterii we krwi
Z towarzyszącym zespołem uogólnionej
odpowiedzi zapalnej (SIRS):
 Gorączka lub hypotermia
 Leukocytoza lub leukopenia
 Tachykardia
 Tachypnoe
 Posocznica = zakażenie + SIRS
SIRS: objawy 3 objawy reakcji albo konieczność
sztucznej wentylacji
1. Temperatura ciała > 38oC albo< 36oC
2. Częstość tętna > 90/min
3. Częstość oddechu > 20/ min
albo PaCO2 < 32 mmHg
albo konieczność sztucznej wentylacji
4. Leukocyty we krwi > 12 tys./mm3
albo < 4 tys./mm3
albo > 10% postaci młodych
Istota posocznicy
1. Patologiczne pobudzenie
układu immunologicznego
2. Immunosupresja i anergia
Aktywacja i stymulacja cytokinami
neutrofilów, makrofagów,
kom. dendrytycznych i środbłonka
Ograniczenie zakażenia
Cytokiny
prozapalne
Np.. TNF-α
Cytokiny
przeciwzapalne
Np.. IL-10
Etiologia wstrzasu septycznego
1. Endotoksyna (LPS)
- jedna bakteria gram(-) uwalnia przy rozpadzie
około 2 mln cząstek LPS
2. Egzotoksyna (uwalniana przyżyciowo)
3. Tumor necroting factor-TNF
- uwalniana przez makrofagi I granulocyty
- stymuluje syntezę interleukin
4. Interleukiny IL-1 do IL-10
- produkowane przez makrofagi, granulocyty itp
- różnorodne efekty biologiczne
5. Tlenek azotu (NO)
- produkowany przez makrofagi, granulocyty i
śródbłonki pod wpływem LPS, TNF i IL
- powoduje zaburzenia mikrokrążenia i depresję
m. sercowego
Ciężka posocznica
Zespół objawów klinicznych wywołanych hipoperfuzją narządową
w przebiegu sepsy
Objawy jak w posocznicy i co najmniej 2 objawy:
1. PaO2/FiO2 < 250
2. RR skurcz. < 90 mmHg, albo średnie < 70 mmHg
przez 1 h (pomimo prawidłowego nawodnienia)
3. Oliguria (diureza < 0,5 ml/kg/h, kreatynina > 2 mg%)
4. Trombocytopenia < 100 000/μl
5. Podwyższony poziom mleczanów > 1 mmol/l
6. Bilirubina całkowita > 4 mg/dl
Rozpoznanie ciężkiej posocznicy
1. Potwierdzenie zakażenia
dowody bezpośrednie
- poprzez wyizolowanie patogenu
- u większości chorych źródło infekcji znane
- ale u 20-30% powtarzane posiewy jałowe
dowody pośrednie
- objawy kliniczne (perforacja jelit, pneumonia)
- markery (prokalcytonina, białko C-reaktywne)
2. Obecność SIRS i zaburzeń narządowych
3. Wykazania związku przyczynowego
pomiędzy punktami 1 i 2
Zespół niewydolności
wielonarządowej (MODS)
 Niewydolność co najmniej jednego
narządu/układu





Krążenia
Oddechowa
Nerek
Objawy zmniejszonego przepływu w OUN
DIC
 przebiegu SIRS (posocznicy)
Wstrząs septyczny
Zespół objawów klinicznych spowodowanych
zaburzeniami perfuzji narządowej
Objawy jak w zespole septycznym i ponadto:
1. Hipotensja tętnicza
- RR skurczowe < 90 mmHg, bądź średnie < 70 mmHg
- albo konieczność infuzji wazopresorów
2. Centralizacja krążenia
3. Objawy ze strony OUN i wątroby
Kryteria rozpoznania wstrząsu
septycznego
RR skurcz. < 90mmHg, albo katecholaminy
- Tachykardia
- Tachypnoe, albo wykładniki ARDS
- Oliguria < 0,5ml/kg/h
- Trombocytopenia < 100 000/μl
- Hiperlaktemia > 1 mmol/l
- Bilurubina całkowita > 4 mg/dl
- Katateryzacja t.płucnej (pomiar CI, SVR,
VO2)
- Markery zakażenia(CRP, PCT)
Leczenie posocznicy
 Przyczynowe
 Objawowe
Etiologia posocznicy w zależności
od wieku
Dzieci
 Noworodki
Dorośli
 Ziarenkowce Gram (+)
 Pałeczki G( -)
 Staphylococcus
 Paciorkowce gr B
 Streptococcus
 Listeria monocytogenes
 Enterococcus
 Listeria
 Dzieci starsze
 Haemophilus influenze
 Streptococcus
pneumoniae
 Neisseria
 Pałeczki Gram (-)
 Enterobacteriacae
 Pseudomonas
Najczęstsze pierwotne ogniska zakażenia- etiologia i leczenie
Układ
Etiologia
Leczenie
Oddechowy
Streptococcus
rzadziej pałeczki G (-)
Cefalosporyna III
Chinolon
Penicylina z inhibitorem
Meropenem
Moczowy
Pałeczki G(-)
Cefalosporyna III + metronidazol
Pireracylina/tazo+aminoglikozyd
Skóra
ziarenkowce
Kloksacylina+ cefasporyna III+
Pseudomonas (oparzenia) aminoglikozyd
Wancomycana+amikacyna+piperacylina
Drogi żółciowe
Jelito grube
Miednica
Pałeczki G(-)
Enterococcus
Bacteroides
Cefalosporyna III + ampicylina +
metronidazol
Pireracylina/tazo+aminoglikozyd
Meropenem
Kości i stawy
Staphylococcus aureus
Cefalosporyna III+ aminoglikozyd
Ciprofloksacyna + aminoglikozyd
OUN
Neisseria meningitidis
Penicylina + cefalosporyna III
Niewydolność oddechowa
 Rozpoznanie ARDS:
 Tachypnoe
 Zaburzenia rytmu oddechowego
 Spadek pO2
 Wzrost pCO2
 Leczenie:
 Tlenoterapia
 Oddech zastępczy
Niewydolność krążenia
1. Wypełnienie łożyska naczyniowego
2. Przywrócenie ciśnienia perfuzji
3. Wsparcie inotropowe
Niewydolność nerek
 Rozpoznanie:
 Oliguria lub anuria (<100 ml moczu na dobę)
 Wzrost mocznika i kreatyniny
 Leczenie:
 Założenie cewnika Foley’a
 Leczenie przyczynowe
 Resuscytacja płynowa
 Leki moczopędne
DiC
 Rozpoznanie:
 zaburzenia w 3 z 5 elementów badania koagulologicznego:
 ↓ płytek
 ↓ wskaźnika protrombinowego
 ↓ fibrynogenu
 ↑ FDP
 ↑ D-dimerów
 Leczenie:
 Heparyna
 Antytrombina III
 EACA
Leczenie wstrząsu septycznego
1. Resuscytacja krążenia
2. Zapewnienie oksygenacji tętniczej
3. Antybiotykoterapia
4. Farmakologiczna modyfikacja SIRS
- kortykosteroidy
- insulinoterapia
- aktywowane białko C
5. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe
Przywracanie cisnienia perfuzji
1. Minimalne ciśnienie perfuzji
skurczowe ciśnienie tętnicze > 80 mmHg
średnie ciśnienie tętnicze > 60 mmHg
2. O ile możliwe tylko przetoczeniem
płynów
- wzrost przeżywalności u chorych bez
katecholamin
3. Jeśli katecholaminy, to alfa-agoniści
- norepinefryna lekiem z wyboru
4. Brak efektu po norepinefrynie
- wazopresyna
Rola kortykosteroidów w posocznicy
1. Terapia długotrwała (powyżej 5 dni)
- hydrocortyzon 100 mg co 8 h
- spadek krążących cytokin (IL-1, IL-6, TNF, PLA2)
- wzrost cytokin przeciwzapalnych (Il-4, IL-10)
- przywrócenie wrażliwości na katecholaminy
2. Konsekwencje zbyt krótkiej terapii
- ponowny wzrost poziomu cytokin
- pogorszenie hemodynamiki
Terapia długotrwała prowadzi do poprawy
hemodynamiki i spadku śmiertelności !!
Rola aktywowanego białka C w
leczeniu ciężkiej posocznicy
1. Działanie przeciwkrzepliwe
- inaktywację czynnika Va i VIIIa
- hamowanie powstawania trombiny
2. Efekt przeciwzapalny
- hamowanie trombiny
- efekt bezpośredni- hamowanie ekspresji IL-6
oraz E-selektyny
3. Przeciwskazania
- czynne krwawienie do narządów wewnętrznych
- udar krwotoczy mózgu w ostatnich 3 miesiącach
- zabiegi chirurgiczne lub uraz w oun i rdzeniu
w ostatnich 2 miesiącach
- INR > 3,0
Leczenie metaboloczne ciężkiej
posocznicy
1. Ustrojowy nadmiar hormonów i mediatorów proglikemicznych: glukagon, hormon
wzrostu, kortyzol, noradrenalina, IL-1, IL-6, TNF-α
2. Hiperglikemia silnie prozapalna
- upośledza funkcje granulocytów i makrofagów
- promuje SIRS
3. Insulina silnie przeciwzapalna
- hamowanie produkcji cytokin i białek ostrej
fazy
- poprawa funkcji granulocytów i makrofagów
- poprawa metabolizmu m.sercowego
z usprawnieniem funkcji lewej komory
Praktyczne zastosowanie insuliny w leczeniu
cięzkiej posocznicy
1. Kontrola glikemii w zakresie 90-110 mg%
pozwala:
- polepszyć rokowanie u chorych z udarem OUN
- skrócić czas pobytu w OIT chorych po operacjach kardiochirurgicznych
- zmniejszyć o 18-20 % śmiertelność chorych
w wielospecjalistycznym OIT
2. Ciągły wlew z insuliny standardem
terapii wstrząsu septycznego
- stężenie: 1j/ml, prędkość infuzji 1-2 ml/h
- kontrola glikemii najpierw co 30 min, po stabilizacji co 3-4 h (glukometr podręczny)
Rokowanie
Zależy od ciężkości posocznicy
15-70% zgonów
Niewydolność wielonarządowa
wyznacza ciężkość posocznicy
 Brak
- 15% zgonów
 3 narządy - 70% zgonów
 Najczęściej niewydolność dotyczy:
 Płuc
- 18%
 Nerek
- 15%
 Serca
– 7%
 Hematologicznej- 6%
 OUN
- 2%