Badania laboratoryjne: biochemiczne, immunologiczne

1
Badania laboratoryjne:
biochemiczne,
immunologiczne,
bakteriologiczne
Hanna Grubek-Jaworska, Aleksandra Safianowska
W rozdziale tym zostaną omówione najważniejsze testy laboratoryjne przydatne
w diagnostyce chorób płuc ze szczególnym uwzględnieniem najnowszych rozwiązań metodycznych i — w miarę możliwości — z podaniem ich aktualnej dostępności w warunkach krajowych.
Białka ostrej fazy (ang. acute phase protein — APP)
Białka ostrej fazy są grupą małocząsteczkowych białek osocza, których stężenie
wzrasta w przebiegu stanów zapalnych. Są to białka pełniące ważne i różnorodne
funkcje, które składają się na aktywność wrodzonego układu odpornościowego
w odpowiedzi na zakażenie. Zjawisko ostrej fazy jest pobudzane przez mediatory
zapalenia (IL-6, IL-1, TNF) i jest ono uogólnioną odpowiedzią na toczący się proces
zapalny niezależnie od jego umiejscowienia. Ostra faza jest reakcją obronną i jej
celem jest ograniczanie procesów destrukcyjnych oraz przywrócenie zaburzonej
homeostazy w organizmie. Do białek ostrej fazy należą:
q białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein — CRP ) — aktywator dopełniacza i opsonina reagująca z polisacharydem pneumokoków
q białko wiążące mannozę lub lektyna wiążąca mannozę (ang. mannose binding protein — MBP lub mannose binding lectin — MBL) — opsonina i aktywator dopełniacza
q a1-antytrypsyna (a1-AT) — inhibitor enzymów proteolitycznych
q ceruloplazmina (CER) — białko umożliwiające wiązanie żelaza z transferyną
q haptoglobina (HAP) — białko wiążące nieodwracalnie wolną hemoglobinę,
zabezpieczające przed nią nerki
q fibrynogen — białko uczestniczące w procesie krzepnięcia
11
BADANIA DIAGNOSTYCZNE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO
q
surowiczy amyloid A (SAA) — opsonina
białka wiążące metale — białka usuwające jony metali, ograniczając przez to
możliwość namnażania się bakterii
q dopełniacz (układ dopełniacza) — grupa białek uczestniczących w opsonizacji i lizie.
Najistotniejsze znaczenie diagnostyczne mają te z wymienionych białek, których
stężenie zmienia się w określonych procesach chorobowych w stopniu najwyższym. Są to białko C-reaktywne, białko wiążące mannozę oraz a1-antytrypsyna.
q
Białko C-reaktywne (CRP)
Prawidłowe stężenie CRP waha się w granicach 1–8 mg/l. W przebiegu zakażenia
bakteryjnego w ciągu 24–48 godzin może wzrastać tysiąckrotnie. Uznaje się, że
stężenie powyżej 8–10 mg/l wyraźnie świadczy o obecności stanu zapalnego. Największe wartości CRP obserwuje się w zakażeniach bakteriami Gram-ujemnymi.
Przy stężeniu CRP 40–50 mg/l istnieje duże prawdopodobieństwo występowania
ciężkiego zakażenia, np. zapalenia płuc. Wartości trójcyfrowe CRP stwierdza się
także u osób z chorobami nowotworowymi, po dużych urazach, operacjach (ponad 500 mg/l), w procesach odrzucania przeszczepów, a także w białaczkach i toczniu rumieniowatym.
Oznaczanie stężenia CRP w lecznictwie zamkniętym jest badaniem rutynowym.
W Polsce dostępność tego badania w systemie podstawowej opieki zdrowotnej
zwiększyła się przez wprowadzenie szybkich testów CRP (NycoCard Leader II),
które w czasie kilkuminutowego pomiaru wykonywanego przy chorym z 2 kropli
krwi okazały się bardzo wartościowe w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i wirusowych, zatem przy weryfikacji wskazań do antybiotykoterapii. Innym równie
wartym polecenia i dostępnym w Polsce jest Test Actim CRP Firmy Medix Biochemie. Z ostatnio publikowanych danych wynika, że stosowanie szybkiego testu
zmniejszyło liczbę chorych, którym niepotrzebnie zalecono antybiotyk, aż o 85%.
Należy pamiętać, że test CRP jest nieswoisty i w każdym przypadku powinien być
interpretowany łącznie z obrazem klinicznym.
Białko wiążące mannozę (MBP)
Fizjologiczne stężenie surowiczego MBP jest w znacznym stopniu zróżnicowane
osobniczo, populacyjnie, zmienne w zależności od regionu geograficznego oraz
zależne od wieku. Zakres 0–15 mg/l uznaje się za właściwy dla osób powyżej
12 r.ż. i dostępne są testy komercyjne dla tych oznaczeń, lecz ze względu na
brak norm uznanych w skali światowej i niedostateczną standaryzację technik
oznaczeń, bardziej wartościowe diagnostycznie są dane wskazujące na związek
niedoboru MBP z predyspozycją do infekcji bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych.
12
BADANIA LABORATORYJNE: BIOCHEMICZNE, IMMUNOLOGICZNE, BAKTERIOLOGICZNE
Prokalcytonina (PCT)
Prokalcytonina, prohormon kalcytoniny, jest wytwarzana przez komórki okołopęcherzykowe tarczycy i magazynowana wewnątrzkomórkowo. Dlatego w normie fizjologicznej
jej stężenie w surowicy jest bardzo małe i waha się, w zależności od metody oznaczania,
w granicach < 0,1–0,7 ng/ml. W przebiegu infekcji bakteryjnej, grzybiczej lub pasożytniczej, a także w uogólnionych stanach zapalnych głównym źródłem prokalcytoniny
stają się neuroendokrynne komórki jelit, płuc, wątroby, nerek i mięśni. Stężenie PCT
w surowicy może się zwiększać niekiedy kilkusetkrotnie i zależy to od nasilenia procesu chorobowego. Największe bywa we wstrząsie septycznym, stosunkowo nieznacznie
przekracza normę w zapaleniach miejscowych, w tym w zapaleniu płuc i oskrzeli.
Tabela 1.1
Zalecenia do antybiotykoterapii w zależności od stężenia prokalcytoniny
Stężenie PCT
Zalecenia dla
antybiotykoterapii
Status zakażenia
< 0,1 ng/ml
ciężkie zakażenie bakteryjne
bardzo mało prawdopodobne
brak
0,1–0,25 ng/ml
ciężkie zakażenie bakteryjne
mało prawdopodobne
brak
0,25–0,5 ng/ml
ciężkie zakażenie bakteryjne
możliwe
zalecana
> 0,5 ng/ml
ciężkie zakażenie bakteryjne
podejrzewane
zdecydowanie zalecana
Oznaczanie stężenia surowiczego PCT jest przydatne przede wszystkim w:
q diagnostyce różnicowej stanów gorączkowych o nieustalonej etiologii
− prawidłowe w procesach nieinfekcyjnych lub o etiologii wirusowej
− nieznacznie podwyższone w infekcjach bakteryjnych
− bardzo duże w ARDS o etiologii bakteryjnej
q diagnostyce i rokowaniu ciężkich przypadków z podejrzeniem rozwoju sepsy
— w zależności od stężenia PCT w surowicy we wstępnym badaniu chorych
z podejrzeniem rozwoju sepsy rokowanie jest następujące: > 2,0 ng/ml —
możliwość progresji i szoku septycznego, < 0,5 ng/ml — małe ryzyko sepsy
i szoku septycznego (dane do testu Kryptor — Brahms USA, Inc., Annapolis,
MD); we wstrząsie septycznym stężenie PCT w surowicy zwiększa się niekiedy kilkusetkrotnie
q ustaleniu wskazań do antybiotykoterapii u chorych z radiologicznie potwierdzonym zapaleniem płuc. Oznaczenie u nich stężenia PCT pozwala na szybkie różnicowanie etiologii bakteryjnej i wirusowej. Wśród dostatecznie czułych testów komercyjnych zarejestrowanych w Stanach Zjednoczonych przez
13