Nr sprawy: 94/2006
advertisement
Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom odbywającym karę pozbawienia wolności w Zakładzie Karnym w Jastrzębiu-Zdroju Dla Części 1 konkursu – Badania analityczne Dane podmiotu składającego ofertę Nazwa: ....................................................................................................................................................... Adres: ........................................................................................................................................................ Nr telefonu: ....................................................... Nr faks: .................................................................... NIP: ................................................................. REGON: ....................................................................... Dane udzielającego zamówienie: Zakład Karny w Jastrzębiu-Zdroju, ul. C.K. Norwida 23, 44-268 Jastrzębie-Zdrój W związku z konkursem na udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom odbywającym karę pozbawienia wolności w Zakładzie Karnym w Jastrzębiu-Zdroju składam/y następującą ofertę dla Części 1 konkursu: Część 1 - Badania analityczne: Lp. Nazwa 1 AFP 2 P-ciał p/HBs 3 P-ciała p/HCV 4 Fosfotaza alkaliczna ALP 5 ALT 6 Amylaza 7 Amylaza w moczu 8 Antybiogram 9 Czas koalinowo-kefalinowy 10 ASO 11 AST 12 Bilirubina całkowita 13 CD3 limfocyty T 14 CD4 limfocyty T pomocnicze 15 Subpopulacja limfocytów CD3/CD8 16 CD8 limfocyty T Cena za 1 świadczenie 17 CEA 18 Cholesterol całkowity 19 CRP 20 D-dimer 21 Żelazo 22 Trijodotyronina wolna FT3 23 Tyroksyna wolna FT4 24 GGT 25 Glukoza 26 Grupa krwi ABO, RH 27 Antygen HBe 28 Antygen HBs 29 Narkotyki w moczu – 1 test 30 HBV DNA jakościowo 31 HCV RNA jakościowo 32 Cholesterol HDL 33 HIV-antygen/przeciwciała 34 HIV RNA (wiremia) 35 Potas 36 Krew utajona w kale 37 Kał na nosicielstwo (1 próbka ) 38 Kał na nosicielstwo ( 2 próbka) 39 Kał na nosicielstwo ( 3 próbka ) 40 Pasożyty/jaja pasożytów w kale 41 Kreatynina 42 Cholesterol LDH 43 Lit 44 Badanie ogólne moczu 45 Morfologia 3 diff 46 Morfologia analizator 5 diff 57 Sód 48 OB 49 OSAD 50 Posiew w kierunku gruźlicy 51 Posiew plwociny 52 Posiew kału w kierunku Salmonella Shigella 53 Proteinogram 54 PSA całkowity 55 Czas protrąbinowy 56 Czynnik reumatoidalny 57 Rozmaz mikroskopowy 58 Sporal – kontrola poprawności procesu sterylizacji 59 P-ciała p/Toxoplasma gondii IgG 60 P-ciała p/Toxoplasma gondii IgM 61 Białko całkowite 62 Trójglicerydy 63 Troponina T 64 TSH 65 Kwas moczowy 66 Mocznik 67 VDRL RAZEM UWAGA: Za poprawną zostanie uznana wyłącznie oferta w zakresie wszystkich świadczeń wchodzących w skład danej części zamówienia. Oferta nie zawierająca ceny dla któregokolwiek świadczenia zostanie uznana za niekompletną i zostanie odrzucona na podstawie Art. 149 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych z uwzględnieniem zapisów pkt 2 ww. przepisu. Oświadczam/ y, że: Zapoznaliśmy się ze Szczegółowymi warunkami konkursu i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz posiadamy informacje konieczne do przygotowania oferty. Wzór umowy w zakresie świadczeń będących przedmiotem niniejszej oferty, stanowiący załącznik do Szczegółowych warunków konkursu został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez udzielającego zamówienie. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas do 30 dni. Termin płatności: do 30 dni od dnia otrzymania przez zamawiającego oryginału prawidłowo wystawionej faktury. Reprezentowany przez nas podmiot spełnia wymogi określone w ustawie o działalności leczniczej i został wpisany do odpowiednich rejestrów (Nr księgi rejestrowej_______________) Posiadamy siedzibę w odległości nie większej niż 15 km od siedziby zamawiającego. W cenie świadczenia zostały uwzględnione koszty dostarczenia przez składającego ofertę materiałów do pobierania badań oraz koszty odbioru przez składającego ofertę materiałów do badań z siedziby udzielającego zamówienie. 2. Do kontaktu w związku z postępowaniem wyznaczamy: …......................................................................... …........................................................................ 3. Do niniejszej oferty załączam/y następujące dokumenty, które stanowią jej integralną część:1 1. ...................................................................................................................................................... 2........................................................................................................................................................ 3........................................................................................................................................................ 4........................................................................................................................................................ 5........................................................................................................................................................ ……………………… …………….……………………………. Data Imię i nazwisko, podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy …………………………………………….. Pieczątka 1
