Opis jednostki – pozyskiwanie dziko rosnących roślin

Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ
[Pozyskiwanie dziko rosnących roślin, ich części oraz grzybów]
Data wypełnienia wniosku
Nr producenta nadany przez Ekogwarancję
Wniosek składany po raz pierwszy
Zmiana danych
Coroczna aktualizacja wniosku składana w danym roku
I
II
III
IV
Zmiana danych dotyczy sekcji:
I. DANE WNIOSKUJĄCEGO
Tabelę wypełnia jednostka
Data przyjęcia
wniosku
Podpis osoby
przyjmującej
Dane wnioskującego
Nazwa firmy:
Forma prawna:
Miejscowość, ulica:
Kod pocztowy i poczta:
Telefon:
E-mail:
Adres strony internetowej:
Osoba odpowiedzialna:
Osoba kontaktowa:
Kopia aktualnego odpisu KRS
Załącznik obligatoryjny* nr
Kopia odpisu REGON
Załącznik obligatoryjny* nr
*Załączyć w przypadku składania opisu po raz pierwszy oraz w przypadku zmian w tym zakresie (jeśli dotyczy)
Zobowiązuję się do:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 27 i 28 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007 z dnia 28 czerwca
2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych i znakowania produktów ekologicznych, uchylającego Rozporządzenie (EWG) nr
2092/91 (Dz. Urz. WE L. 189, 20.7.2007);
prowadzenia działalności zgodnie z art.: 3, 4, 5, 6, 7 i 23 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzenia naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom przewidzianym w art. 30
Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
pisemnego powiadomienia kupujących w przypadku wprowadzenia do obrotu produktu niespełniającego wymogów produkcji ekologicznej;
zaakceptowania wymiany informacji między organami kontroli lub jednostkami certyfikującymi w przypadku, gdy część prowadzonej przeze
mnie działalności lub podwykonawcy zgłoszeni przeze mnie w zakresie produkcji ekologicznej są certyfikowani przez różne organy kontroli lub
jednostki certyfikujące;
zaakceptowania faktu przekazania przez jednostkę certyfikującą pełnej dokumentacji odnoszącej się do kontroli i certyfikacji mojego podmiotu
lub podwykonawców zgłoszonych przeze mnie do kontroli i certyfikacji nowemu organowi kontroli lub jednostce certyfikującej w przypadku
zmiany organu kontroli lub jednostki certyfikującej;
zaakceptowania faktu przekazania właściwym organom nadzoru i organom kontroli lub jednostkom certyfikującym informacji o wycofaniu się z
systemu kontroli;
przechowywania dokumentacji odnoszącej się do kontroli i certyfikacji produkcji ekologicznej przez okres co najmniej pięciu lat w przypadku
wycofania się z systemu kontroli;
niezwłocznego poinformowania właściwych organów, organów kontroli lub jednostek certyfikujących o wszelkich nieprawidłowościach lub
naruszeniach mających wpływ na ekologiczny status produktów ekologicznych otrzymanych od innych podmiotów lub podwykonawców;
wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację według aktualnego cennika;
dopełnienia zobowiązań administracyjnych związanych z kontrolą;
niezwłocznego powiadomienia o zmianach w ramach przedmiotu kontroli;
przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli.
Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuję się
niezwłocznie do poinformowania jednostki certyfikującej o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na
proces certyfikacji.
Miejscowość, data:
Podpis osoby odpowiedzialnej:
Formularz 834_F_2D, Wydanie 7 z 17.11.2016r.
Strona 1 z 3
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
II. WYKAZ PUNKTÓW SKUPU
lp.
Nazwa punktu skupu
Dane teleadresowe
(adres punktu, telefon)
Osoba
odpowiedzialna /
kontaktowa
Obszary, z których skupowany
jest produkt (zbieżne z
wymienionymi w sekcji V)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
.
16
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW ORGANIZUJĄCYCH SKUP DLA WŁAŚCICIELA CERTYFIKATU
Nazwa
dane teleadresowe
Osoba
Nazwa punktu/ów skupu podlegających pod
lp
podwykonawcy*
(adres, telefon)
odpowiedzialna /
podwykonawcę (zbieżna z tab.II)
kontaktowa
1.
2.
3.
*Dla każdego podwykonawcy wymienionego w tabeli nieobjętego kontrolą w zakresie produkcji ekologicznej należy wypełnić formularz „Opis
jednostki produkcyjnej [Pozyskiwanie dziko rosnących roślin, ich części oraz grzybów]”
IV. WYKAZ PRODUKTÓW ZGŁOSZONYCH DO CERTYFIKACJI
lp
Nazwa pozsykiwanego
surowca
Nazwa botaniczna
Nazwa łacińska
Przewidy Nieekologiczny
zbiór
wany
równoległy
zbiór
w tonach
TAK
NIE
1
2
3
4
5
6
.
7
.
8
.
W przypadku większej ilości produktów dołączyć wykaz według wzoru powyższej tabeli – ZAŁ. nr …..
Formularz 834_F_2D, Wydanie 7 z 17.11.2016r.
Strona 2 z 3
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
IV. WYKAZ OBSZARÓW POZYSKIWANIA I POZYSKIWANYCH Z NA NICH SUROWCÓW
lp
Nazwa (np. nazwa
nadleśnictwa, nr działki
ewidencyjnej itp.)
Opis*
Wykaz surowców pozyskiwanych na danym obszarze
Własność**
produkt
Ilość (t)
produkt
Ilość (t)
produkt
Zaświadcze
Mapa zał. nr
nie zał.
***
nr****
Ilość (t)
1
2
3
4
5
6
7
* np. park narodowy, park krajobrazowy, las, obszar chronionego krajobrazu, użytek rolniczy
** np. państwowy, współwłasność, prywatny./ właściciel terenu
*** mapa powinna mieć skalę nie większą niż 1:100 000. Na mapie muszą być wyraźnie zaznaczone co najmniej obszary zbioru, punkty skupu, obszary poddane zabiegom z użyciem środków ochrony w okresie
ostatnich 3 lat (jeśli dotyczy)
**** zaświadczenie o niestosowaniu w ciągu ostatnich trzech lat środków niedozwolonych w rolnictwie ekologicznym na obszarach pozyskiwania wystawione przez stronę trzecią, należy dołączyć umowę, jeśli właściciel
terenu zgłoszonego do certyfikacji jej wymaga
Formularz 834_F_2D, Wydanie 7 z 17.11.2016r.
Strona 3 z 3