Opis jednostki – pozyskiwanie dziko rosnących roślin

Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ
[Pozyskiwanie dziko rosnących roślin, ich części oraz grzybów]
Data wypełnienia wniosku
Nr producenta nadany przez Ekogwarancja
Wniosek składany po raz pierwszy
Zmiana danych
W przypadku zmiany danych zaznaczyć i wypełnić sekcję, której zmiana dotyczy i przesłać do jednostki wraz z wypełnioną
pierwszą stroną wniosku
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Zmiana danych dotyczy sekcji:
I. DANE WNIOSKUJĄCEGO
Dane wnioskującego
Nazwa firmy:
Forma prawna:
Miejscowość, ulica:
Kod pocztowy i poczta:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Adres strony internetowej:
Osoba odpowiedzialna:
Osoba kontaktowa:
Zgłoszenie Podjęcia Działalności w Zakresie Rolnictwa
Ekologicznego obejmujące kategorię pozyskiwania
dosłane do jednostki certyfikującej do dnia złożenia
wniosku
Tak,
wysłano
Nie, załączono do wniosku
Informacje dodatkowe o producencie:
pozyskiwania
Opis, plan
dosłane
do dojazdu
jednostki certyfikującej do dnia złożenia
wniosku
Schemat organizacyjny
Obowiązkowe
załączniki
zał. nr
zał. nr
Kopia aktualnego odpisu KRS
zał. nr
Kopia odpisu REGON
zał. nr
Aktualne mapy obszarów, na których organizowane jest pozyskiwanie
zał. nr
Zaświadczenie o niestosowaniu w ciągu ostatnich trzech lat niedozwolonych środków w
rolnictwie ekologicznym na obszarach pozyskiwania wystawione przez właściciela
zał. nr
Kopia umowy z właścicielem terenu, na pozyskiwanie roślin dziko rosnących i grzybów*
zał. nr
Kopia dokumentu wydanego przez WIS lub SANEPID dopuszczającego zakład
do produkcji i obrotu środkami spożywczymi**
zał. nr
*.załączyć w przypadku, gdy właściciel obszaru pozyskiwania wymaga podpisania umowy na towarowy zbiór roślin dziko rosnących i grzybów
** jeśli dotyczy
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 1 z 6
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
II . PUNKTY SKUPU
Nazwa i dane teleadresowe (nazwa, adres,
telefon)
Obszary, z których
skupowany jest produkt
(zbieżne z wymienionymi
w sekcji IV)
Osoba
odpowiedzialna/
kontaktowa
Punkt skupu –
niewłaściwe skreślić
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
własny/
podwykonawca*
* Własny - stanowiący część struktury projektu, Podwykonawca- osobny podmiot gospodarczy, który organizuje na własny rachunek skup surowca
III. WYKAZ PRODUKTÓW ZGŁOSZONYCH DO CERTYFIKACJI
Lp.
Nazwa
Nazwa botaniczna
Nazwa łacińska
Przewidywany
zbiór
w tonach
Nieekologiczny
zbiór
równoległy
TAK
NIE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
W przypadku większej ilości produktów prosimy o dołączenie załącznika wg podanego wzoru
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 2 z 6
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
IV. OPIS OBSZARÓW POZYSKIWANIA
Nazwa (np. nazwa
lp. nadleśnictwa, nr działki
ewidencyjnej itp.)
Wielkość
(km2)
Opis*
Własność**
Wykaz surowców
pozyskiwanych na
danym obszarze
Planowana
ilość zbioru
[t]
1
2
3
4
5
6
7
8
* np. Park narodowy, krajobrazowy, las, obszar chronionego krajobrazu, użytek rolniczy
** np. państwowy, współwłasność, prywatny./ właściciel terenu
*** mapa powinna mieć podziałkę nie mniejszą niż 1:100 000. Na mapie muszą być wyraźnie zaznaczone obszary zbioru, punkty skupu.
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 3 z 6
Szacunkowa
ilość znajdująca
się na obszarze
[t]
Mapa Zał.***
Zaświadcze
nie zał.
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
V. POZYSKIWANIE DZIKOROSNĄCYCH ROŚLIN NA UŻYTKACH ROLNYCH
Nie dotyczy
Rodzaj rośliny
Rodzaj obszaru zbioru
Użytkowanie
Nawożenie
Płodozmian
Inne informacje*
* W przypadku drzew należy pisać system pielęgnacji stosowany w rzędach międzyrzędziach
VI. POTENCJALNE ŹRÓDŁA ZANIECZYSZCZEŃ WYSTĘPUJĄCE NA OBSZARACH POZYSKIWANIA. Właściwe
zaznaczyć znakiem „X”
Nazwa
Ruch
Przemysł Pestycydy stosowane
Pestycydy
Inne
obszaru
drogowy
w rolnictwie
stosowane w lasach
VII. STRUKTURA SYSTEMU POZYSKIWANIA (opis przepływu produktu między poszczególnymi podmiotami
biorącymi udział w pozyskiwaniu)
Proszę w postaci diagramu przedstawić całą drogę produktu od zbioru do momentu sprzedaży, zał. nr
VIII. ETYKIETYZACJA – informacje zawarte na etykiecie produktu ekologicznego
Zał.
Surowca na poziomie lokalnego p. skupu
Surowca na poziomie centralnego p. skupu
Wyrobu finalnego przeznaczonego do sprzedaży
IX. IDENTYFIKOWALNOŚĆ
Czy możliwe jest odtworzenie drogi produktu przez jednostkę produkcyjną? Jeżeli tak, to w jaki sposób i w jakim zakresie
(sposoby kodowania)?
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 4 z 6
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
X. OPIS CZYNNOŚCI OBEJMUJĄCYCH PRZEPŁYW PRODUKTU W RAMACH ZGŁOSZONEGO PROJEKTU
Etapy
Rodzaj
dokumentacji
Czynności mające na celu
Opis wszystkich czynności wykonywanych
identyfikującej
oddzielenie produktów
na poszczególnych etapach
produkty
ekologicznych od nieekologicznych
ekologiczne na
danym etapie
Zakup/przyjęcie
surowca
Magazynowanie
Transport
Sprzedaż /
wydanie
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 5 z 6
Ekogwarancja PTRE Sp. z o.o. Dąbrowica 185 P, 21-008 Tomaszowice – Formularz do Procedury 1
ZXI. BEZPIECZEŃSTWO PRODUKTÓW I SIEDLISK
Czy istnieje ryzyko zanieczyszczenia produktów ekologicznych substancjami niedozwolonymi w czasie transportu,
magazynowania?
Opis działań zapobiegających pozyskiwaniu surowców z niecertyfikowanych obszarów:
Opis działań ograniczających wpływ pozyskiwania surowców na stan środowiska naturalnego:
XII. UWAGI WNIOSKODAWCY
Zobowiązuję się do:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
podporządkowania swojej działalności systemowi kontroli zgodnie z art.: 27 i 28 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007 z dnia 28 czerwca
2007 r. w sprawie produkcji ekologicznej produktów rolnych i znakowania produktów ekologicznych, uchylającego Rozporządzenie (EWG) nr
2092/91 (Dz. Urz. WE L. 189, 20.7.2007);
prowadzenia działalności zgodnie z art.: 3, 4, 5, 6, 7 i 23 Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
zaakceptowania sankcji w przypadku stwierdzenia naruszenia lub niezgodności oraz poddania się procedurom przewidzianym w art. 30
Rozporządzenia Rady (WE) nr 834/2007;
pisemnego powiadomienia kupujących w przypadku wprowadzenia do obrotu produktu niespełniającego wymogów produkcji ekologicznej;
zaakceptowania wymiany informacji między organami kontroli lub jednostkami certyfikującymi w przypadku, gdy część prowadzonej przeze mnie
działalności lub podwykonawcy zgłoszeni przeze mnie w zakresie produkcji ekologicznej są certyfikowani przez różne organy kontroli lub
jednostki certyfikujące;
zaakceptowania faktu przekazania przez jednostkę certyfikującą pełnej dokumentacji odnoszącej się do kontroli i certyfikacji mojego podmiotu
lub podwykonawców zgłoszonych przeze mnie do kontroli i certyfikacji nowemu organowi kontroli lub jednostce certyfikującej w przypadku
zmiany organu kontroli lub jednostki certyfikującej;
zaakceptowania faktu przekazania właściwym organom nadzoru i organom kontroli lub jednostkom certyfikującym informacji o wycofaniu się z
systemu kontroli;
przechowywania dokumentacji odnoszącej się do kontroli i certyfikacji produkcji ekologicznej przez okres co najmniej pięciu lat w przypadku
wycofania się z systemu kontroli;
niezwłocznego poinformowania właściwych organów, organów kontroli lub jednostek certyfikujących o wszelkich nieprawidłowościach lub
naruszeniach mających wpływ na ekologiczny status produktów ekologicznych otrzymanych od innych podmiotów lub podwykonawców;
wniesienia opłat za kontrolę i certyfikację według aktualnego cennika;
dopełnienia zobowiązań administracyjnych związanych z kontrolą;
niezwłocznego powiadomienia o zmianach w ramach przedmiotu kontroli;
przekazania wszelkich informacji koniecznych do przeprowadzenia kontroli.
Potwierdzam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zobowiązuję się
niezwłocznie do poinformowania jednostki certyfikującej o wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na
proces certyfikacji.
Miejscowość, data:
Podpis osoby odpowiedzialnej:
Formularz 834_F_2D, Wydanie 4 z 14.01.2014r.
Strona 6 z 6