Leki przeciwbakteryj..
advertisement
2013-02-21 Leki przeciwbakteryjne Dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek Mechanizm działania • Wybiórcza toksyczność Komórka bakteryjna Komórka ludzka Wybiórczość działania Klasyfikacje antybiotyków Wg efektu działania Wg miejsca działania Wg zakresu działania 1 2013-02-21 MIC – MINIMALNE STĘŻENIE HAMUJĄCE MBC – MINIMALNE STĘŻENIE BAKTERIOBÓJCZE bakteriobójcze bakteriostatyczne Dany lek może być bakteriostatyczny względem jednego organizmu i bakteriobójczy względem innego. Leki bakteriostatyczne względem danego patogenu to te, których MBC jest wyższe od MIC • Dla optymalnego przebiegu antybiotykoterapii w miejscu infekcji stężenie pozostawało stale powyżej wartości MIC • Wymagane stałe odstępy między dawkami co 8 godzin (nie 3 x dziennie) Efekt antybakteryjny czynnika bakteriobójczego i bakteriostatycznego Kiedy wybrać bakteriobójczy lek? 2 2013-02-21 Antybiotyki bakteriobójcze • • • • • • Beta –laktamowe Glikopeptydy Bacytracyna Daptomycyna Aminoglikozydy Fluorochinolony Antybiotyki bakteriostatyczne • • • • • • • • Tetracykliny Makrolidy Linkozamidy Chloramfenikol Linezolid Streptograminy Sulfonamidy Kotrimoksazol Klasyfikacja antybiotyków wg miejsca działania Hamujące syntezę ściany komórkowej Hamujące syntezę białka Hamujące metabolizm kwasu foliowego Beta-laktamy Glikopeptydy Bacytracyna Daptomycyna Aminoglikozydy Sulfonamidy Makrolidy Trimetoprim Tetracykliny Linkozamidy Chloramfenikol Streptograminy Linezolid Wpływają na metabolizm bakteryjnych kwasów nukleinowych Fluorochinolony 3 2013-02-21 Racjonalna antybiotykoterapia • Kiedy i jakich leków przeciwdrobnoustrojowych powinniśmy używać? • Oporność drobnoustrojów Rodzaje antybiotykoterapii Konwencjonalna • W przypadku infekcji. Czas leczenia do 14 dni Intensywna • Leczenie infekcji o ostrym przebiegu Profilaktyka Przewlekła • Zapobieganie infekcjom bakteryjnym. Leczenie długotrwałe powyżej 14 dni Stosowanie profilaktyczne antybiotyków Profilaktyka przeciwbakteryjna –Pacjenci z przebytą chorobą reumatyczną serca –Pacjenci przed zabiegami chirurgicznymi i stomatologicznymi –Zapobieganie gruźlicy i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u osób mających kontakt z chorymi –Leczenie kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV –ochrona dziecka 4 2013-02-21 Czynniki decydujące o wyborze antybakteryjnego leku •Drug specific – Rodzaj bakterii powodującej infekcje – Spektrum działania i wpływ na florę niecelowaną – Dawkowania – Farmakokinetyczne właściwości – Farmakodynamiczne właściwości – Side effects –działania niepożądane – Interakcje – Koszt •Patient specific – Anatomiczna lokalizacja infekcji – Antymikrobiologiczna historia – Alergiczna historia – Funkcja nerek i wątroby – Stosowane inne leki – Ciąża i laktacja – Bezpieczeństwo stosowania •Empiric therapy – in the critically ill patient • • • • Terapia empiryczna Przebieg – Nagły – Pośredni – Stopniowy Miejsce nabycia infekcji – Zewnątrzszpitalna – Wewnatrzszpitalna Lokalna sytuacja epidemiologiczna Stan układu immunologicznego pacjenta – Kryteria wyboru • Cechy kliniczne infekcji • Miejsce infekcji • Ciężkość zakażenia • Stosowane antybiotyki szrokowidmowe 5 2013-02-21 Czynniki decydujące o wyborze leku przeciwbakteryjnego •Drug specific •Patient specific – Rodzaj bakterii powodującej infekcje – Spektrum działania i wpływ na florę niecelowaną – Dawkowania – Farmakokinetyczne właściwości – Farmakodynamiczne właściwości – Side effects – Interakcje – Koszt – Anatomiczna lokalizacja infekcji – Antimikrobiologiczna historia – Alergiczna historia – Renal and hepatic function – Stosowane inne leki – Ciąża i laktacja – Bezpieczeństwo stosowania Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego • Clostridium difficile Pseudomembranous colitis (PMC) High risk Medium risk Low risk Clindamycin Cephalosporin (2&3) Macrolides Tetracyclines Metronidazole Vancomycin Aminoglycosides Penicillins with betabeta-lactamase inhibitors Chinolones 6 2013-02-21 Symptoms PMC • • Symptoms can start as early as the first day of antimicrobial therapy or several weeks after antibiotc therapy is completed. Diarrhea – Acute watery diarrhea with lower abdominal pain – C. difficile toxins are present in stool – Mild, with only 3 or 4 loose watery stools per day – In colitis – profuse, watery diarrhea with 5 to 15 bowel movements per day, abdominal pain, abdominal distention, nausea and anorexia Treatment of PMC • Metronidazol (10-14 dni) • Vankomycyna 125 mg co 6 h p.o. Czynniki decydujące o wyborze antybakteryjnego leku •Drug specific – Rodzaj bakterii powodującej infekcje – Spektrum działania i wpływ na florę niecelowaną – Dawkowania –Farmakokinetyczn e właściwości – Farmakodynamiczne właściwości – Side effects – Interakcje – Koszt •Patient specific – Anatomiczna lokalizacja infekcji – Antimikrobiologiczna historia – Alergiczna historia – Renal and hepatic function – Stosowane inne leki – Ciąża i laktacja – Bezpieczeństwo stosowania 7 2013-02-21 Bioavailability Drugs wchich are absorbed from GIS Drugs wchich are not absorbed from GIS Amoxicilin Aminoglycosides Macrolides Tetracyclines Quinolones Drugs which are sensitive to acidic pH Cefuroxime Vancomycin Właściwości farmakokinetyczne/ •Leki, które miejsce infekcji przechodzą przez bariere krew: mózg Farmakokinetyka antybiotyków • Przenikanie do płynu mózgowo rdzeniowego – Dobrze penetrują do oun • Metronidazol • Mezlocylina • kotrimoksazol – Nie przenikają lub bardzo słabo: • amfoterycyna B, • linkozamidy, makrolidy, ketokonazol, itrakonazol 8 2013-02-21 Farmakokinetyka antybiotykoterapii • Penetrujące do oun w stanie zapalnym – Amikacyna – Penicylina G – Karbenicylina – Aztreonam – Cefolosporyny III generacji: –Cefotaksym, ceftriakson – Chinolony – Gentamycyna Farmakokinetyka antybiotyków • Penetracja do kości – Bardzo dobrze: linkomycyna, klindamycyna, kloksacylina, cefalosporyny III generacji – Nie penetrują: penicylina benzylowa, aminoglikozydy Farmakokinetyka antybiotyków • Penetracja do tkanki płucnej 9 2013-02-21 Alergiczna historia • Wstrząs anafilaktyczny po penicylinach naturalnych • Alergia krzyżowa penicyliny i cefalosporyny i karbapenemy Inhibitory cytochromu P450 CYP3A4 •Erytromycyna •Klarytromycyna •Chinupristyna/dalfopristina •Ketokonazol Induktor cytochromu P450 • Rifampicyna 10 2013-02-21 Synergizm działania Kotrimoksazol • Trimetoprim (1) • + • Sulfametoksazol (5) • = • Kotrimoxazole Działania niepożądane • Wielość i jakość działań niepożądanych decyduje kiedy dany lek powinien być stosowany: – Pierwszego rzutu – Kolejnego rzutu – Ostatniej szansy 11 2013-02-21 Działania niepożądane Alergia Dysbakterioza Działania toksyczne wobec narządów Działania niepożądane • • • • Ototoksyczność Hepatotoksyczność Nefrotoksyczność Hepatotoksyczność Neurotoksyczność Nefrotoksyczność Anemie • Anemia aplastyczna, działanie mielotoksyczne nieodwracalne, wynikające z reakcji idiosynkratycznej, niezależne od dawki. Prowadzi do śmierci. Chloramfenikol • Anemia hemolityczna wystepująca u osób z niską aktywnością glukozo-6- fosfodehydrogenazy. Anemia odwracalna i zależna od dawki. • Chloramfenikol, sulfonamidy 12 2013-02-21 Działanie chondrotoksyczne • Fluorochinolony Działanie chondrotoksyczne: uszkadzają chrząstki nasadowe w organizmach rozwijających się, dlatego nie należy podawać dzieciom i młodzieży. Pojawiają się tzw tendinopatie uszkodzenie ścięgien, prowadzące do ich pękania np. ścięgna piętowego (Achillesa) Działania niepożądane •Działanie fototoksyczne • tetracykliny • fluorochinolony • sulfonamidy Reakcja disulfiramowa – Reakcja disulfiramowa polega na zahamowaniu przez lek dehydrogenazy aldehydowej, enzymu rozkładającego główny metabolit etanolu -aldehyd octowy. Reakcja ta objawia się zaburzeniami krążenia, pokrzywką, odczuwaniem duszności, lęku, strachem przed zagrażającą śmiercią. • • Metronidazol Cefalosporyny: cefamandol, cefotetan, moksalaktam, cefoperazon 13 2013-02-21 Antybiotyki w ciąży BEZPIECZEŃSTWO Kategoria Antybiotyki B- prawdopodobnie bezpieczne (badania na zwierzętach nie wykazały wpływu na rozwój płodu, brak badań u ludzi Penicyliny, cefalosporyny, meropenem, aztreonam, fosfomycyna, makrolidy (oprócz klarytromycyny), klindamycyna, streptograminy, nitrofurantoina, daptomycyna C –ograniczone zastosowanie – badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na płód, brak badań u ludzi Imipenem, glikopeptydy, klarytromycyna, linezolid, chloramfenikol, fluorochinolony, metronidazol, kotrimoksazol, kolistyna D- tylko w wyjątkowych sytuacjach, udowodnione działanie toksyczne na płód, czasami korzyści wynikające z zastosowania mogą przeważać nad ryzykiem Tetracykliny, tygecyklina, aminoglikozydy Koszt eradykacji Helicobacter pylori Wiek pacjenta: dzieci Antybiotyki przeciwwskazane u dzieci • Tetracykliny –do 8r.ż. – odkładają się w kościach i zębach • Fluorochinolony – do 18 r.ż. -z powodu erozji chrząstki stawowej (artropatia) • U noworodków • Sulfonamidy – wypierają z połączeń z białkami bilirubinę i powodują „KERNICTERUS” – żółtaczkę jąder podkorowych mózgu • Chloramfenikol - zespół dziecka szarego 14 2013-02-21 Antybiotykoterapia • • • • Wybór drogi podania Rozwój oporności Czas stosowania antybiotyku Dawka stosowanego antybiotyku Rozwój oporności na antybiotyki •Produkcja enzymów rozkładających antybiotyk •Enzymatyczna modyfikacja antybiotyku do struktur nieaktywnych •Zmniejszenie napływu antybiotyku do wnętrza komórki bakteryjnej •Modyfikacja miejsca wiążącego antybiotyk (PBP) •Modyfikacja miejsc aktywnych (rybosomy) Metody zapobiegania powstawaniu oporności Stosowanie środków przeciwzakaźnych jedynie przy potwierdzonych infekcjach (antybiotyk – infekcja bakteryjna) Dobór leku zgodnie z wrażliwością drobnoustroju, na podstawie objawów, antybiogramu lub innych przesłanek Stosowanie w odpowiedniej dawce, zachowanie odpowiednich odstępów czasowych, stosowanie przez odpowiedni czas 15 2013-02-21 Terapia sekwencyjna • Początkowe stosowanie leku w postaci pozajelitowej a następnie przejście na doustną Terapia skojarzona W przypadku zakażeń mieszanych W przypadku zakażeń zagrażających życiu, gdy nie ma możliwości szybkiego określenia patogenu i jego wrażliwości Poszczególne składniki: są stosowane w maksymalnie efektywnych dawkach Mają różne mechanizmy działania Nie wykazują oporności krzyżowej Stosowana aby opóźnić rozwój oporności (gruźlica, AIDS) Nie łączy się chemioterapeutyków bakteriobójczych z bakteriostatycznymi Sposoby zapisywania antybiotyku na recepcie • Ilość tabletek na sztuki • Ilość tabletek odpowiednia do terapii • Ważność recepty 16 2013-02-21 Antybiotykoterapia • • • • Wybór drogi podania Rozwój oporności Czas stosowania antybiotyku Dawka stosowanego antybiotyku 17
